真假胎兒「心包積液」的辨別及應對

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胎兒視界 胎兒心臟畸形篇第二期：胎兒心包積液

心臟是人體的發動機，其內部流通循環的是珍貴的血液，可 如果發動機進水了、積液了，或者被積水包圍，您可想而知會是什麼結果！對於胎兒而言，檢查這「發動機」是否進水積液或者被水分包裹、水分液體有多少？事關重大，請看近期一位孕媽的擔憂：

孕媽之問：許博士，我在等閑雅醫那裡看到你的諮詢（限額）今天已滿，跑來這裡向您諮詢了。我是一直都有諮詢強光斑的ZY，您讓我後期注意有無心包積液，今天38周3天，b超發現心包積液了，之前檢查一直都沒有的。心包積液大約4 mm，胎心音138正常，胎監也正常，發育數據也正常，怎麼辦？很擔心，聽說3mm是臨界值，我現在都超過了。

這位孕媽的擔憂，實在是十分多見！

什麼是心包積液

圖一、心包積液示意圖。左側為正常心臟；右側為異常的心包積液，粗箭頭所示心臟周圍為液體所包繞，由於心包膜的限制，這些液體則包裹在心臟表面。

如何檢查胎兒心包是否積液

採用二維彩色多普勒超聲檢測胎兒四腔心是檢測胎兒是否有心包積液最簡單易行的方法，在一般情況下，普通大排畸時（歐美推薦妊娠18周開始）及其後續的檢查中，大部分都可以通過觀測胎兒心臟的邊界來看胎兒是否有心包積液。如果胎位不佳（比如背離探頭方向）、腹壁肥厚等，則可能局部成像不清晰而需要重複檢查。

圖二、正常妊娠29周胎兒四腔心二維灰階超聲顯像。箭頭所示胎兒心臟表面邊界清晰，沒有液體所特有的無回聲區或者暗區，表明沒有心包積液。

預後良好的胎兒「心包積液」的影像學特徵

正常情況下，中晚期妊娠時，部分胎兒在心包區域、腹腔內，偶爾可見少量的暗區，一般不超過 2-3 mm，不伴有其他的畸形。美國各大醫院所使用的醫學網路指南：在妊娠20周後，正常胎兒可以見到 小於 3 mm 的少量胎兒心包積液。即使是有心包積液存在，一般如果不超過 5-6 mm，也在容許範圍，預後也是不錯的。文獻報道，小於 7 mm 的單獨發生的胎兒的心包積液，如果沒有其他明顯的陽性問題，一般與不良預後沒有關係。

圖三、妊娠20周大排畸檢查胎兒四腔心，箭頭所示游標為右心室外可見寬度大約 2.7 mm 的無回聲區，提示心包積液可能。通常這個寬度的「積液」並不意味著異常，但需要動態監測。

胎兒「心包積液偽像」的影像學特徵

由於超聲波特有的的偽像特性，在胎位不佳、腹壁肥厚等不利條件下，常常出現虛假的胎兒心包積液，尤其是在妊娠晚期較為多見。通常情況下，在胎位變動為有利的方向後偽像消失，即可明斷。

圖四、「心包積液」的偽像。箭頭所示的暗區表面看起來像局部的心包積液，實則為超聲偽像。在檢查時通過採取一些措施使胎位變化後，可以立即觀察到這些「積液」立馬煙消雲散了。

胎兒心臟畸形的心包積液的影像學特徵

對於預後不良的胎兒心包積液，通常在超聲檢查下伴有其他明顯特徵：

• 積液程度大，通常 > 7 mm。
• 持續時間長，通常複查不消失，甚至加重。
• 可伴有其他畸形。
• 可伴有心律不齊，如心動過速等。
• 常常伴有明顯的心臟結構或/和功能異常。
• 可能伴有其他臟器的異常。
• 可能伴有胎兒宮內生長受限（IUGR）。

圖五、胎兒典型的「心包積液」畸形。箭頭所示形態失真、畸形的四腔心左右均為液體所包裹，一側心房難以顯示。在實際掃描中，通常伴有心律不齊。該病例為B19病毒（細小病毒）感染所致，伴有心肌肥厚可能。

發現胎兒「心包積液」，該如何應對？

對於中、晚期妊娠胎兒解剖學超聲（大排畸）發現胎兒「心包積液」者，首先是需要冷靜，採取系列措施排除檢查的偽像、心包積液的程度、有無合併其他的陽性發現，並積極做遺傳、感染等方面的檢查，也可以採取第二診療意見的模式。

1、由於心包積液與胎兒染色體異常、基因變異有一定關係，根據情況，可以考慮做羊水穿刺、臍帶血穿刺及基因晶元檢查。

2、心包積液常常與宮內感染密切相關，推薦做 TORCH、B19 （細小病毒）檢查。

3.、心包積液可能與血型不合有關，特別是 Rh血型（外號熊貓血），推薦做Rh血型、ABO血型及抗體滴度檢查。

4、可在大約 2-3周後複查超聲，觀察積液是否吸收、穩定或增加。

5、如果僅僅是大排畸或者普通超聲發現心包積液，推薦申請胎兒超聲心動圖。

6、胎兒超聲心動圖發現心包積液明顯者，可以申請胎兒MRI 掃描輔助診斷。

7、環境因素中有害化學物質刺激亦可引起胎兒心臟畸形及心包積液，應予以核查。

8、糖尿病孕婦容易發生胎兒心臟畸形，應仔細全面檢查自身的血糖狀況並進行相應的處理。

9、申請胎兒醫學的諮詢，獲得專業指導。在等閑雅醫（騰愛醫師）平台上進行申請，獲取分析、計算和推薦措施。

諮詢能解決什麼問題嗎

由於在實際中，六神無主的孕婦，面對那些影像學、生物化學、分子基因、遺傳學、優生學等等各項檢查，在慌亂中通常是不知所措。因此，胎兒視界 特地為這些孕媽提供優質的諮詢服務，並提供精確的數據計算。源自於 以臨床數據和醫學圖像為準則（Law of clinical data and medical imaging）的胎兒醫學及婦產科學科普平台和團隊，在每次收到孕媽孕爸的諮詢請求後，對孕媽孕爸提供的每一張圖片、每一份報告、每一個數值進行科學的計算、分析和評估。一對一地為孕媽孕爸解讀她們的疑問，給出建議。面對這些問題，該怎麼做？如何尋找答案？這都是我們所提供的服務項目。

值得安慰的是，查出胎兒心包積液， 不必驚恐。如果胎兒染色體核型檢查正常、宮內感染檢查正常，在動態監測胎兒沒有新的陽性問題後，在嚴密觀測生長發育參數的情況下，在沒有新的陽性發現情況下，可以考慮保留胎兒。通過制定詳細的產前診療計劃和規範的實施，不少案例可以達到轉危為安、順利分娩的良好結局。

鄭重提醒：以上圖片和數據，來自於教材和發表的醫學文獻。並非針對某個孕婦。請勿把文章中的圖片和數據自行對號入座，以免增加不必要的恐慌，每個寶寶都是舉世無雙的。

主要參考文獻：

· Di salvo DN, Brown DL, Doubilet PM et-al. Clinical significance of isolated fetal pericardial effusion.

· Management of pericardial effusion and acute pericarditis during pregnancy.UpToDate 2017

圖六、中美兒童聯合在當地社區的2018春晚上用中文獻唱新年好。攝影：胎兒視界

許建平醫學博士簡介：

許建平博士在中國、英國和美國著名的國際一流的教學醫院婦產科工作，臨床經驗和胎兒超聲技術精湛，並持有合格的執照，竭誠為您進行胎兒 NT、解剖學檢測（大排畸）、胎兒超聲心動圖和其他胎兒-母親超聲圖像及其相關的妊娠問題的諮詢。

關於許建平博士的介紹，詳見 胎兒醫學專家許建平博士簡介 。

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胎兒視界創始作者許建平博士30餘年婦產科學、胎兒醫學生涯的在中國、倫敦和美國的戰友們