如果PD-1因副作用停葯，還能使用PD-L1嗎？

來自專欄癌症科普公號：癌度（iduudi）6 人贊了文章

最近，兩個PD-1藥物O葯和K葯相繼登錄中國大陸，給許多癌症病人帶來了希望。

除此之外，一些針對PD-L1的免疫藥物也正在積極臨床，有望在中國上市，面對腫瘤君，我們彷彿有了更多的武器。

那麼這些藥物究竟有什麼不同呢？

今天我們給大家分享一則案例，一起探討下當使用PD-1藥物出現毒副反應而停葯後，換用另外一種免疫藥物治療，是否能產生效果？

免疫藥物的區別

介紹案例之前，我們先來了解下PD-1和PD-L1的區別。

PD-1&PD-L1

這兩者同屬於免疫藥物，只是針對的靶標不同。

如下圖所示，腫瘤細胞會表達PD-L1，免疫T細胞會表達PD-1，當PD-1和PD-L1成功結合後，原本負責消滅腫瘤細胞的免疫T細胞就無法識別腫瘤細胞。

因此，我們通過抗PD-1，或PD-L1的藥物阻止PD-1和PD-L1結合，免疫T細胞就能成功識別腫瘤細胞，它就會舉起正義的刀劍，砍殺個痛快。

大家所熟悉的O葯和K葯就都屬於PD-1類藥物，而阿特珠單抗則屬於PD-L1類藥物。

案例介紹

這是一名51歲的男性病人，每年吸煙20包左右，於2013年2月被確診為IIIB期鱗狀細胞癌。

首先接受了三個周期的化療，化療方案為多西紫杉醇聯合順鉑。隨後同時進行放療聯合化療，化療方案改為卡鉑和紫杉醇。

2個月後，病情複發，病人開始使用長春瑞濱聯合吉西他濱治療了29個周期。

2015年9月，也就是控制了2年多以後，使用PET-CT掃描發現癌症進展以及大量的心包積液。

儘管對心包積液的細胞學檢查沒有發現惡性癌細胞，但是臨床上認為這個心包積液是惡性的。因為鱗狀細胞癌的類型通常在積液里是看不到惡性癌細胞的。

2015年9月9日，病人開始使用PD-1的納武利尤單抗，病人對這個藥物耐受性很好，使用了48個周期，病情一直處於穩定階段。

2017年5月，接近2年以後，病人的雙側膝關節腫脹進展。體液的一系列檢查發現一些白細胞數目異常。

繼續納武利尤單抗治療可以稍微改善關節疼痛。但是納武利尤單抗的治療增加關節炎症癥狀，使用曲馬多和美洛昔康無法控制疼痛，並且頸部、肘部、腕部等也出現了不適。

因為這些癥狀患者停止了納武利尤單抗的治療，開始使用激素潑尼松進行治療。

後面經過風濕科會診，診斷為納武利尤單抗誘導的炎性關節炎，病人使用甲氨蝶呤，並逐漸降低潑尼松的使用量，癥狀逐漸地消失。

2017年9月5日，病人開始恢復使用PD-1類藥物納武利尤單抗治療，但是由於關節炎惡化，於2017年10月永久停止了使用納武利尤單抗。在使用了類固醇後關節疼痛得到了緩解。

但是問題浮現在面前是，PD-1類藥物不能用了，下一步該怎麼辦？

2017年10月31日，也就是停止PD-1類藥物一個月之後，病人開始使用PD-L1藥物阿特珠單抗，在2個月以後的CT影像學掃描發現病情穩定。

截止目前病人已經接受了6個周期的阿特珠單抗。儘管他仍需要服用甲氨蝶呤，偶爾使用曲馬多和美洛替康，但是病人的關鍵疼痛強度從10分下降到2分，而且他不在需要任何的類固醇激素就可以安全地使用PD-L1藥物阿特珠單抗。

討論分析

最近的一些統計學分析表明，PD-1抑製劑和PD-L1抑製劑具有相似的療效和毒性，但是目前還沒有任何臨床試驗比較這兩個藥物毒副反應的臨床試驗。

也沒有因副作用而停止PD-1藥物後再次使用PD-L1藥物的研究。

那究竟本文的這個案例是什麼原因呢，如下圖所示，可能的原因是：

PD-1可以同時和PD-L1和PD-L2結合，因此使用納武利尤單抗阻斷PD-1，相當於封住了PD-L1和PD-L2的作用，兩個靶點都被覆蓋了。

而使用阿特珠單抗阻斷PD-L1藥物，則對PD-L2和PD-1的結合沒有影響，因此副作用會小一點，這也解決了因為嚴重關節炎而停葯的問題。

當然這只是邏輯性地根據原理而解釋，實際上是不是這個情況需要大數據樣本驗證才可以。

也許您會問：如果納武利尤單抗可以因為阻斷PD-1，而同時封住PD-L1和PD-L2，那麼是不是效果比單獨阻斷PD-L1的阿特珠單抗更好呢？

答案還不清楚，但這個推理是有一定的合理性的，但實際臨床運用中還是要根據病人的實際情況，具體來定。

對於癌症治療這個問題，從來沒有絕對標準的答案。我們需要在不斷的實踐中總結和反思，才能更接近真理。