葯神故事裡的罕見病——慢性粒細胞白血病

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近幾天，《我不是葯神》在網路上刷屏。這部口碑爆棚的國產電影，劇中的人物基本都是現實生活中掙扎在社會底層的小人物，如果不生病，他們可能會安然平凡的度過這輩子，可是白血病把他們推到了生死一線，格列衛作為一種「明星抗癌藥」被炒到天價，正版格列衛國內售價兩萬五，藥廠代表穿西裝戴名牌手錶，在他的眼裡只有利益的攫取或被侵害，而另一端的白血病患者群體，是傾家蕩產，為了能省點藥費，嘗試各種仿製葯鋌而走險;在這樣的情況下，他們面對的是生與死的選擇，有的到處尋找仿製葯延續生命，有的放棄治療或自殺，選擇死亡。為了救人於水火，主人公幫他們從印度代購仿製的格列衛並且以每瓶500低價補貼給患者，然而這個救人的舉動因為觸犯了某些集團的利益而被舉報，主人公也因此被判刑。電影結束了，但給社會留下了無盡的思考。

《我不是葯神》電影中，「程勇」所幫助的群體所患的白血病是慢性粒細胞白血病，也叫慢性髓系白血病，英文縮寫CML。

CML的遺傳學證據

1956年Nowell從海軍退役，回到了他的故鄉費城，在賓夕法尼亞大學從事癌症研究。Hungerford在費城癌症研究中心工作，他曾夜以繼日地觀察果蠅的染色體，這使他對染色體的結構變得格外敏感。上世紀五十年代，遺傳學的學術圈還很小。整個費城裡，對遺傳學感興趣的科學家一隻手也能數得的過來。因此Hungerford與PeterNowell開始合作研究CML患者細胞中的染色體。通過對檢測技術的改進，兩人發現CML患者癌細胞內的一條染色體存在異常，這條染色體被正式命名為費城染色體，後來人們發現費城染色體是在22號染色體的兩條拷貝中的一條出現了異常，但是由於當時技術的限制，沒有人能夠進行進一步研究，也沒有人能夠給出答案。

1973年，芝加哥大學的Janet Rowley用更優化的染色方法在Hungerford與PeterNowell的基礎上有了額外的發現：CML患者的第9號染色體多了一截，而第22號染色體短了一截，長度正好和第9號多的那一截一樣。

1978年，荷蘭的遺傳學家NoraHeisterkamp等發現，9號染色體轉移的片段轉移到22號染色體上之後，與bcr基因相連。在含有費城染色體的CML細胞中，abl與bcr產生了融合。這兩段之前並無相關性的基因序列現在融合在了一起，成為了bcr/abl。

後來研究人員發現，這個新的融合基因bcr/abl正是CML的罪魁禍首，會導致CML患者體內細胞酪氨酸激酶處於亢奮的狀態。酪氨酸激酶是一種常見的信號分子，當被激活時，會觸發正常的細胞分裂。但在亢奮狀態下會導致未成熟的白細胞分裂失控，這就是CML的標誌。

CML的染色體檢查

Ph染色體：細胞遺傳學檢查發現Ph染色體或BCR、ABL基因重排(bcr/abl融合基因)存在均可確定CML的診斷。常規細胞遺傳學檢查是最常用的檢測手段，95%的患者常規染色體分析可發現Ph染色體明確診斷，部分患者可檢測到Ph染色體以外的核型異常。FISH是一項敏感、精確的檢測BCR、ABL基因重排技術，在部分核型正常的患者採用FISH方法證實BCR/ABL重排明確診斷。

變異型Ph染色體：見於5%的患者，往往形成複雜易位(累積3條或以上染色體)，除Y染色體以外其他染色體均可累及。在變異型Ph染色體中，22q?存在，但缺失的部分易位至9號染色體以外染色體，或形成累及9、22、其他染色體的複雜遺傳物質互換。High-resolution

隱匿性Ph染色體： 9q34 與 22q11互換易位，9q34 易位至22q11形成光學顯微鏡下22q-、9q+，光學顯微鏡下22q-是Ph染色體的辨認標誌，少數情況下，易位後22q-相比經典型在光鏡下加長而無法辨認，即所謂隱匿性Ph染色體，此時通過顯帶技術活分子學方法明確BCR-ABL的重排。

慢性期大約70%患者為經典Ph染色體，20%患者合併有其他染色體異常，包括?Y、+8、 22q?、+Ph等。- Y 在60歲以上正常人群比例為10%。

CML的治療

雖然白血病的分型很複雜，治療方法各不相同。但通過合理的綜合性治療，大部分患者可以治癒或者控制病情的發展。經過聯合化療，多數急性白血病患者的癥狀得到完全緩解。兒童急性淋巴細胞白血病(ALL)就是目前少數通過化療就能徹底治癒的癌症之一。

慢性白血病的治療也有了明顯的進展，化學免疫或靶向治療可以緩解患者的癥狀。部分患者可以通過造血幹細胞移植得到根治。CML的自然病程可以分3期：慢性進展緩慢，一般歷時3～4年;一旦進入加速期或急變期，生存期就僅剩1～2年或3個月。CML的遺傳學證據告訴我們：如果有一種藥物可以抑制酪氨酸激酶活性應該能夠達到治療癌症的目的。從80年代初開始，科學家經過十多年的層層篩選和實驗，「神葯」伊馬替尼誕生了，商品名也叫「格列衛」，它能將患者的5年存活率一舉從30%提升到90%，讓CML成為靠藥物就能控制的慢性病。

與電影里的呂受益、劉牧師、黃毛等白血病群體一樣，無數CML病人所面臨的問題就是沒錢、葯貴，再加上需要長期服藥，所以絕大多數家庭都負擔不起，才會出現電影里的種種悲劇。不過隨著醫療改革的一步步深化，從2015年開始一些省份將格列衛納入醫療報銷，最高可以報80%，讓患者都能吃上正版葯、放心藥。時至今日，也相信《我不是葯神》上映之後能讓更多人關注白血病患者、關注他們所面臨的困境，從而加快改革進程，讓更多的地區將格列衛納入醫保，這樣就不會再發生電影中的悲慘境況。

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