食管癌能不能用靶向葯？

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首先需要說的是能問出這樣問題的患者自然也是十分關注抗癌治療進展的患者。總的來說，食管癌的靶向藥物治療仍處於臨床試驗階段，並未走向臨床。

所謂靶向藥物，指的是針對腫瘤特定基因開發的針對性藥物。這些藥物可以阻斷腫瘤細胞內細胞生長、增殖的機制，從而消滅腫瘤細胞。由於這樣的特點，靶向藥物通常效果比化療好，而且副作用也比化療小。

使用靶向藥物的治療方法也被稱為「靶向治療」。靶向治療大概可以分為針對驅動基因（可理解為能使癌症細胞不受控制的生長）和其他關鍵基因（可理解為與癌症細胞存活密切相關）兩類。前者就是可能會有所耳聞的「替尼」類，而後者則多是針對腫瘤細胞或瘤體生存機制起作用的生物製劑。

接受靶向治療是有條件的。以驅動基因靶向葯為例：一方面是對應的驅動基因有葯可用，比如在已有較多驅動基因被識別的非小細胞肺癌中，驅動基因有很多：EGFR、ALK、BRAF、ROS1、RET。但真正在臨床上有葯可用的卻集中在EGFR和ALK兩種，在國內能使用的藥物更是只有這兩種驅動基因。另一方面，患者有相應的驅動基因突變。理論上講，靶向藥物的使用是需要確定患者有相應驅動基因的表達。在某些沒有驅動基因的癌症患者中，靶向藥物的療效並不比化療好。這也就是有些肺癌患者需要進行基因檢測的原因。

另一種以貝伐珠單抗為代表的靶向藥物，雖然不需要進行腫瘤的基因檢測，但也需要在特定的癌種中進行臨床試驗驗證療效後才可以使用。比如，貝伐珠單抗到目前為止被美國FDA批准用於結直腸癌、非小細胞肺癌、複發膠質母細胞瘤、轉移性腎細胞癌、宮頸癌、卵巢癌。在其他癌種中的使用嚴格說來都是不規範或試驗性的應用。

那到底有沒有醫生用靶向藥物治療食管癌呢？

其實在上消化道腫瘤中,表皮生長因子受體（EGFR）基因異常十分常見，因此是有研究人員在這方面進行過研究的。EGFR靶向藥物包括單克隆抗體類的西妥昔單抗和酪氨酸激酶抑製劑類的厄洛替尼、吉非替尼和奧希替尼等，早已問世多年，但此前大量針對進展期或局部胃食管腫瘤（鱗狀細胞癌和腺癌）的隨機臨床試驗結果均不甚理想。一項國際項研究（COG研究）表明，具有EGFR基因突變的患者在接受化療治療失敗後，應用吉非替尼可使無病生存期和總生存期有所延長，但並不明顯。而西妥昔單抗的嘗試則以失敗告終（EXPAND研究），生存期沒有超過化療。爾後，還有一項同步放化療聯合西妥昔單抗的臨床試驗（RTOG 0436研究），表明在同步放化療聯合靶向藥物也未能提升不可手術食管癌患者的總生存期。

為什麼靶向藥物效果不理想？

這是個沒辦法明確回答的問題。

食管鱗狀細胞癌患者腫瘤的EGFR過表達率高達60%~70%、 28%患者的腫瘤中可以檢測到EGFR基因擴增，但由於EGFR可能並不是處於上游主導地位的驅動基因，儘管可以對其有效干預，但目前來看其臨床療效並不十分令人滿意。

癌症細胞一般會有多種機制來保證存活。謙虛一點講，就算現階段的醫學水平能識別腫瘤的驅動基因、製藥行業能開發出相應的藥物、靶向藥物對個別癌症的臨床療效理想，也絕對不代表人類已經對癌症知根知底，每一種有效果的治療方法都是在不斷地嘗試中推進的。就現階段來看，各類醫學指南對食管癌的靶向治療仍持謹慎態度。也就是說對食管癌而言，靶向治療還需要進一步的臨床試驗驗證。

那除了化療就沒別的辦法了么？

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事實上，在2017年5月，美國FDA批准了Pembrolizumab用於高微衛星不穩定性（MSI-H）實體瘤的治療。隨後的國際權威指南——《NCCN食道癌和胃食管交界處癌》中，更新了食管癌化療失敗的患者可使用的Pembrolizumab的推薦。這也意味著，在Pembrolizumab獲批可用的地區，食管癌是可以使用免疫治療的（儘管目前只有Pembrolizumab一款藥物可用）。

遺憾的是國內尚未批准任何免疫治療藥物，但這些藥物有很多已經處於臨近上市的狀態，同時還有大量自主研發的PD-1/PD-L1類藥物正在進行臨床試驗。國內食管癌患者是否可應用免疫治療藥物，將取決於國內相關的臨床試驗結果。對患者而言，這是一個值得期待的消息，但深層次的思考一下，未嘗不是一個機會。從現實的處境來講，在國外上市的免疫治療藥物大多已獲得國際性臨床試驗的療效認證，因開放成本高昂，在上市後其售價往往是普通家庭難以企及的。那基於這個事實不妨重新思考一下，國外已上市藥物到國內上市還要進行臨床試驗究竟是一種形式主義，還是一個給聰明人的機會？

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