臨床心理學家養成企劃／或我在美國讀Psy.D（偽）兩年總結篇

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James Mann在他獨創的Time-Limited Psychotherapy中定義了兩種不同性質的時間--無憂無慮無止境的兒童時間 (Child time) 和有規則有離別有界限的成人時間 (Adult time)；他認為一個人在成長中必須經歷時間概念從兒童到成人的轉變，以及對此過程中無可避免的分離與喪失 (separation and loss) 的祭奠。在2018年8月某一天的午後，布偶貓燦燦正在主人的洗衣籃里睡成一輪滿月。對她而言，昨天和今天並沒有什麼不同；時間廉價，隨手可得，且漫無止境。而她的主人正坐在電腦前一邊感嘆逝者如斯夫，一邊不舍晝夜(大霧)絞盡腦汁的敲這篇思緒萬千又無從下筆的(偽)兩年總結。

從2016年冬天的心血來潮到一年大半後的今天，這個私人性質的流水賬記錄文也更新到了第四篇。雖然閱讀量逐篇遞減，我依然很欣慰的看到一些讀者因這個系列發現了興趣和方向，或是得到了一點點前進的動力和希望。在進入這個PsyD項目的兩年里，我在生活和心態經歷了很多改變，也有幸在臨床／學術技能上收穫了一些心得和體會。在此，我希望能想到哪寫到哪的聊一聊Spring & Summer 2018 兩個學期里學習的課程和發生的事情以及雜亂無章的思緒與感受。畢竟是流水賬嘛。

2018上半年兩個學期的課程設置中有幾門我非常喜歡，分別是Theory II，Trauma，CBT和Short-Term Dynamic Therapy。

Theory II系統的講述了動力學理論中的另外兩大派系：客體關係理論 (object-relation) 和主體間理論 (Intersubjectivity)。經典精神分析和現代心理動力學中將他人稱作客體 (object)；這個極其晦澀且將人物化的名詞令很多人感到不適。插一句題外話，我個人認為精神分析在心理學科學中的邊緣化同其過於晦澀的用語習慣不無聯繫；非動力學人士在看到諸如「反移情 (countertransference)」「客體」「投射性認同 (projective identification)」「對鏈接的攻擊 (attacks on linking)」等名詞時多半丈二和尚摸不著頭腦，更談不上交流了。同時，由於動力學中很多概念的複雜性，人們又很難用簡單易懂的用語將其描述清楚。比如投射性認同 (projective identification)是Klein提出的一個非常重要的概念，但即便是很多學習動力學理論的學生也不能準確的解釋其意義和原理 (我的低配版解釋是：「你被我變成了我認為你應該是的樣子」)。回到客體關係學說，此理論認為人們會在早期人際關係的經歷中形成對於自己，他人，以及人際關係的模版，並在之後的人生中有意無意的重複最為強烈，最為滿足，或是最為痛苦的關係模式以維繫對初始客體 (primary object, 比如父母)的聯繫或試圖克服過去的創傷經歷 (雖然往往是徒勞的)。客體關係理論不再過多的關注人的本能 (drive)和內心衝突 (intrapsychic conflict)，而將關注的重點轉移到了人際關係的延續，對於「人類總是重複同樣悲劇」的情況提供了更為合理的解釋，是心理動力學理論發展中一個里程碑一樣的存在。在此並不是說客體關係理論一定優於ego psych或是self psych，而是強調其對臨床干預提供了一個新的角度，即幫助病人審視他們的內在模版，分析其來源和延續，並通過治療關係提供一個「更正情緒的經歷」 (corrective emotional experience)。主體間理論 (Intersubjectivity) 本身並沒有一套對於人類心理的系統解釋，而是強調治療師的主體性 (subjectivity)在治療關係中的作用。換句話說，主體間思想認為治療師不可能變成弗洛伊德所提倡的白板，因為每個治療師都有其個人經歷，思想，和偏好，而這些因素將不可避免的在治療關係中發揮或正或反或中性的作用。主體間理論提倡治療師的內省和對於治療關係的探討，將心理治療從「一個人的心理學 (one-person psychology)」變成了「兩個人的心理學 (two-person psychology).」 如果大家有機會閱讀這一流派的治療師寫的case study，你會發現她們通常能就治療中兩分鐘的臨床材料分析討論出20頁的長篇大論，令人欽佩或汗顏。我個人對於兩個理論都抱有複雜的情緒。我很喜歡客體關係理論對於人際模版和人們為什麼重複同樣關係模式的解釋，但它似乎並不屑於探討人們怎樣重複的，只是歸結於投射性認同。此外，該理論對治療的大方向做出了指導，卻似乎沒有詳細解釋那些目標是通過什麼樣的具體步驟完成的 (個人認為借鑒了客體關係理論的Schema Therapy在這兩方面都做的更令人信服)。至於主體間理論，我很欣賞其對於治療師內省的重視，但同時覺得她們對細節的不依不饒容易讓治療雙方丟失大方向，也很容易令患者感到困惑 ("我來找你解決我的情緒問題，你卻天天和我談咱倆的關係？")。

如果你問臨床心理學學生或治療師他們的clinical interest是什麼，大概十個人中有八九個會提到trauma。我曾經十分不喜歡這個回答，因為一來這相當於什麼都沒有說，二來Trauma是一個被廣泛濫用的辭彙，似乎是個bad experience就拿來說是Trauma。那麼Trauma到底是什麼？我帶著這樣的疑問選修了這門閱讀量非常巨大作業十分噁心的課程，並有幸接觸到了Herman的經典著作Trauma and Recovery。在這本書中Herman用極富情緒色彩的語言從動力學角度詳細地闡述心理創傷的機制，影響，以及干預。她所提出的Complex PTSD的診斷概念也很有臨床價值：治療師往往把邊緣型人格障礙 (Borderline Personality Disorder)當成診斷中的垃圾桶，任何不好對付的病人統統診斷為邊緣人格，其中就包括很多具有重大創傷史的來訪者。雖說真正的BPD患者也往往具有創傷史，鑒別診斷有很大的困難，但Herman的提議為治療這類病人提供了一個新的角度，也為創傷倖存者的去污名化做出了一定的貢獻。這門課上讀到的其他論文也從不同的視角討論了創傷的方方面面，其中一些觀點堪稱骨骼驚奇，比如Laub & Lee提出創傷倖存者的自毀行為 (self-defeating behavior)是由於創傷打破了死本能(death instinct)和力比多(libido, 弗洛伊德認為的生本能)的平衡，導致死本能被釋放並控制了個體。我雖然個人完全不認同也一點不喜歡這位耶魯大學教授提出的觀點，但閱讀這樣與眾不同的假說也不失為一件有趣的事情。遺憾的是，我寫的final paper被教授認定為跑題，拿了入學兩年以來第一個B，可以說是非常的traumatic了(笑)。

相比以上兩門偏理論的課程，CBT和Short-term dynamic therapy就更加具有實踐性了。由於我們是一個動力學的項目，很多學生和一些教授都對認知行為治療抱有或多或少的偏見和敵意。自CBT飛速發展以來，兩大陣營就一隻戰火不斷，一方批評對手太過玄乎，一方指責對手過於膚淺，而雙方卻很少有人願意去真正了解對方的理論和技術。事實上，雙方在很多情況下用不同的語言描述著相似或相同的概念。我曾聽一位同事驕傲的說她上完了CBT課也不知道CBT是啥；我為她感到遺憾，畢竟這所白宮附近的私立學府學費價格不菲。另一件印象深刻的事情是我的測評督導在和我討論給病人的recommendation時提到可以建議他多參加社交活動，我隨口說了一句，behavioral activation (這是一個CBT辭彙)，結果這位督導近乎條件反射一般的說，I am an analysit, I dont call it this way. 彷彿生怕他聖潔的精神分析技術被這個敵方陣營的辭彙玷污一般。有趣的是，這位督導也曾經對我說過他認為兩個陣營的爭端沒什麼意義，更多的是為了獲取更多的病人，而不是出於科學和真理。看來動力學的假設是對的，人的意識與潛意識果然是不一樣的呢(笑)。在CBT發展的過程中，動力學陣營內部其實也在進行著革命，其中重要的一點便是短程動力學治療的出現。短程動力學治療在保留了精神分析對個體早年經歷的重視的同時，在病人篩選標準上更佳嚴格，治療目標更加明確和保守 (在這裡保守是指不以人格重構作為最終目的)，治療師的干預也更加的主動甚至激烈。這篇文章開頭提到的Time-Limited Psychotherapy就是短程動力學治療的一種。同時，短程治療的種種標準方便了其臨床效能的研究：當今動力學陣營為數不多的幾個符合empirical-based practice標準的治療中，短程治療佔到了大多數。順帶一提，這門課的教授是一名戰鬥民族的老太太，她目光如炬，言辭犀利，講到興起時脫掉鞋子起身手舞但沒有足蹈，極強的帶動了課堂討論的氛圍；歡樂之餘，她鋒利的臨床洞察力和分析歸納干預重點的能力也令我很是佩服。

在課程和臨床實踐之外，春季和夏季學期分別有兩件非常重要的事情：一是申請三年級的兼職實習(externship)單位，二是夏天的Comprehensive examination，即中期考核。先說一下externship的申請。實習單位遍布DC和附近的Virginia和Maryland，類型也多種多樣，包括中小學校，大學諮詢室，醫院，社區診所，法庭等等。雖然看似選擇很多，但由於受到沒有車的限制，我一圈看下來發現能申請的地方其實非常有限，而其中想去的只有一個，然後那個單位只招兩個人。慘兮兮哭唧唧。學生在申請externship時往往會選擇和之前的實習點不一樣的單位以獲得更為廣泛的經驗。此外，由於申請externship的流程和最後一年申請全職實習即internship比較相似，這一過程可以做為最後一年的申請的提前練習和準備。我因為在二年級的實習中做的大部分工作都是長程動力學治療，所以非常想在第三年找一個能提供高質量認知行為治療訓練的實習點。符合我的要求的實習點很不幸只有一個，而我非常開心的拿到了面試的機會。面試我的是一個在心理治療整合(psychotherapy integration)方面頗有名氣的心理學家。他在博士期間接受了心理動力學訓練並被大名鼎鼎的Nancy McWilliams督導，最後卻成為了一名認知行為治療師(笑)。最終雖然面試過程很愉快，我自認為發揮的也還不錯，但我並沒有被選入最後的兩人名單，頗為遺憾。不巧的是面試的其他幾個實習點也由於種種原因不太喜歡，我一下子落入了哪裡都不想去，想去的去不了的尷尬境地。在萬般糾結中，我選擇了GWU Hospital的精神科住院病房。我當時選擇這裡僅出於一個考慮，即擁有在醫院實習的經歷會對internship的申請有利；而我由於本科五年在醫學院的不愉快經歷，對於醫院有著生理上和心理上的雙重反感。一想到要在醫院工作，我彷彿又變回了那個在不喜歡的專業里苦苦掙扎孤軍奮戰荒廢著寶貴青春的大學生。雖然我知道自己在本科五年里並非一無所得，如今的我也絕不再是當年那個絕望的學生，但那份泥淖般粘稠的徒勞感和喪失感卻依然真切，可以說是我個人的unresolved issue了。我曾就這一問題和我的advisor簡單的探討過幾句，他對我說我完全沒有必要選擇醫院。我卻還是硬著頭皮上了，著大概就是傳說中的counterphobic behavior吧。希望九月開學後這份工作能夠給我一個corrective emotional experience吧(笑)。接下來談一談Comp。正如之前所說，comp相當於博士項目的一個中期考核，是對前兩年學習的核心知識的一場全面性的考試。學生必須通過Comp才能進行下一步的學習和實習申請。在我們項目通過comp後會被授予心理學大師，呸，心理學碩士學位(Master of Psychology, M.Psy.)，同時學生的頭銜從博士生(doctoral student)進化為博士參選人(doctoral candidate)。不同項目的comp在考試形式和難度上會有很大的區別，而我們項目的comp是難度比較大的：學生需要參加兩場歷時五個半小時的考試(一場assessment主題一場intervention主題)，在每場考試中閉卷回答五道1000字以內的論述題。題目內容通常涵蓋職業操守與倫理，心理疾病的神經生物基礎，文化多樣性，各類測評數據的解析，動力學案例分析，心理治療技術的選擇和應用等等，最噁心的是還需要引用reference。考過的同學紛紛表示掉一層皮。雖然這場考試內容本身對我來說甚至排不進困難榜的前三，但記憶各路心理學作者的名字著實令我痛苦了一番。截止寫這篇文章時，comp的結果還並沒有公布，但我個人感覺通過的把握還是比較大的。

在臨床實踐方面，二年級是我第一次接觸病人並練習心理治療。在這一年裡我曾在三個實習點工作：PsyD項目附屬的社區診所，DC的一所公立大學諮詢師，和Maryland的一個社區診所(我在那裡只做心理測評)。秋季學期第一次接觸病人的緊張感在之前的Fall2017篇中已經寫過，在此不表。Spring2018開始後，我發現我的心態發生了一些變化。在過去的秋季學期中我在時間安排方面儘可能的為病人和實習點提供方便，這導致很多情況下我需要犧牲很多個人時間，或是讓自己的日程表非常的混亂。由於我為實習點提供了非常flexible的日程，那個大學諮詢室給我安排了一個非常彆扭的上班時間，我需要一早乘地鐵去諮詢室，中午回學校上課，下課後又馬上回去值班，第二天再專門去參加諮詢室強制性的講座；而其他同學的時間都和講座在同一天，也不需要多次奔襲。更加糟糕的是，由於早上根本沒有學生來諮詢室，我常常大老遠跑過去干坐一上午。在路程上花費的時間和金錢以及不成比例的臨床收穫令我憤怒異常，甚至想就此辭職走人。唯一的慰藉是我非常喜歡那裡的督導，我在和他探討過這個問題後也得到了他很大的支持。春季學期排班時我吃一塹長一智地提供了一個非常不flexible的schedule，最終被分到了非常合理的上班時間，病人也因此多了起來，工作變得非常愉快。而另一個沒有強硬到底的印度同事被分到了噁心的日程，度過了憤怒異常的一個學期。我倆私下經常一起吐槽時間安排的不合理，結下了深厚的革命友誼。我也在那位督導的指導下嘗試進行了認知行為治療，並取得了不小的成功。此外我把見病人的時間也做了調整，盡量避免神智不清的清晨和疲憊不堪的夜晚。這一改變令我的精神狀態和能量值有了不小的改善，也算是self-care的一種形式了。春季另一件令人興奮的事情是我被分到了一名來自台灣的病人，督導也鼓勵我用中文進行心理治療。我曾多次幻想過如果用中文治療將會是多麼的順暢，實際操作後發現很多句子竟不知道如何措辭或是表達的十分彆扭，因為西方心理諮詢中使用的很多語言在中國乃至亞洲文化中並不常用。怎樣將西方的技術合理的本土化也成為了我的一個長期的課題。心態上一個重要的變化是我越來越能夠在治療中做真實的自己。剛開始見病人時我常常覺得自己披著一層「專業性」的外皮，以掩飾我經驗不足和不自信帶來的惶恐不安的情緒。隨著專業能力，經驗和自信心的增長，我對這層外皮的需求越來越低，開始能夠更加真誠的回應病人的情緒並提出問題，見解，或是建議。而病人也會有意識或無意識的捕捉到這一變化，並對你的變化作出他們獨有的回應：當你是真誠的時候，他們是一定能感受到的。夏季學期開始後不久我完成了在那所大學諮詢室的訓練，和所有的病人結束了治療關係。當病人們對我道謝和道別，說「I feel so comfortable talking to you,」 或是發郵件給training director說和我一起對抗抑鬱的經歷是「昏暗的一年裡的一道希望之光」時，我真切的感受到我的付出是值得的，也很感謝當年沒有在逐夢之路上放棄的自己。在心理測評方面，這兩個學期完成了兩套assessment battery(即包含認知測評，人格測評等的綜合測評)。印象深刻的是大年三十那天我還跑去Maryland那個偏遠到鳥不拉屎的診所做了五個小時的測評，結束後開門看到中午還陽光明媚的天空大雪紛飛，而我是這裡最後一個離開的人了，不僅一股悲壯感悠然而生。只願努力能得到相應的收穫，付出的辛苦不以徒勞而終。

在二年級這一年裡我一共做了近400小時的直接干預(包括問診，諮詢，治療等)，完成了5套assessment battery，接受了200小時的督導。這樣的數據，我已經非常滿意了。

生活方面這半年來波瀾不驚。由於財政限制和養貓的原因，沒有像去年那樣四處旅行，今年冬天可能也會因為實習申請的原因不能回國，常常在深夜思念煎餅果子肉夾饃和一起擼串的兄弟。去紐約參加了SEPI conference (Society for Exploration of Psychotherapy Integration), 受益匪淺，也差點丟了信用卡，虛驚一場。燦燦健康快樂的成長，盡情享受著無憂無慮的child time。此外些許小插曲，小驚喜，小感動，小遺憾，以及小失望，不在此一一表述。

標題說是兩年總結，內容卻是2018上半年的兩個學期，這樣跑題的文章恐怕只能拿B了(笑)。但看在之前的經歷已經有所記錄的份上，這次就這樣了吧。下一次更新應該會在三年級申請實習結束後(2019上半年)或三年級結束的暑假。

祝諸位好運，我們下次見。

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順便一提，這個推薦書籍的問題我會不定期更新，有興趣的朋友可以時不時看一下：

有哪些優秀的臨床心理學方面教材和經典書籍？ - Psychodynamicat的回答 - 知乎 https://www.zhihu.com/question/38235123/answer/135740072

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