工作雜記一篇

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故事開端：前段時間看到同事發的一篇文章，覺得深受啟發。這也是我們診所發生的一件事情。患者對於醫生的體格檢查的輕視，甚是不理解。而對於影像學檢查確是依賴並且盲目相信。這也讓我想起另外一個臨床案例。患者持片子過來看，說之前有醫生診斷了腰椎間盤突出，需要手術，但患者處於各種考慮還是找到我們機構。我看了片子後發現該患者第五腰椎和骶骨之間的椎間盤確實突出比較大，有硬膜囊受壓，沒有滑脫、骨折等。後來查體問診後發現與影像學診斷不符合。首先患者疼痛的部位是腹股溝區、以內收肌群為主。其次患者在相應的神經節段（第五腰椎發出的神經支配區）並沒有癥狀，深淺感覺正常，直腿抬高試驗陰性，降落傘試驗陰性，腰椎及骶骨叩擊、觸壓沒有疼痛也沒有引發下肢癥狀，但是發現骶髂關節有加壓分離疼痛，4字試驗陽性，內收肌主動被動牽拉試驗陽性、臀肌無力（包括臀大、臀中）。查體結束後我跟他解釋說你的問題不是腰椎間盤突出引起的。患者表示不理解，明明拍片是有突出的。後來再三解釋下，做了一次手法治療和運動療法，外加一些理療。第二天患者的癥狀就明顯減輕了很多。至於具體的手法和運動治療切入點在這裡不贅述。但從這個例子看出以下幾點。

病史問診很重要

患者主訴疼痛的位置、性質和類型對診斷來說雖說不是特異性的。但病史對區分非特異性的力學或非力學的神經肌肉骨骼系統疾病非常重要。它也有助於表明神經病學的複雜原因。該患者提到過早上起床沒有癥狀，下午加重，走路久後疼痛加重，久坐不會加重。這幾點信息提示患者疼痛的影響學提示的腰椎間盤突出是明顯不相符合的。腰椎間盤突出的患者由於椎間盤的吸水早上起床會加重。並且久坐後一般會加重的。當然這也不能完全幫助我否定椎間盤突出的診斷，但至少起了懷疑。

體格檢查很關鍵

在該患者的查體發現大腿內收肌的一個明顯疼痛，牽拉後疼痛明顯與主訴疼痛部位相吻合。該側臀部肌肉無力明顯，單腿支撐髖關節失穩明顯。

除了影像學評估，大部分常用的評估關節結構和功能完整性的檢查程序是體格檢查，包括標準的骨科學、神經病學體格檢查程序和各種各樣獨特「技術」的診斷程序。視診和觸診是最常用的體格檢查程序，其中包括對姿勢和步態的評估、軟組織和骨性觸診、全身的運動範圍和節段的運動範圍試驗或者是相關的被動、主動運動試驗。

手法觸診也是重要的評估工具，當然這需要醫生長時間的練習和全神貫注的學習才能形成完美的觸診技巧。

後記

診斷就如斷案，如只看錶象，否則往往讓兇手逍遙法外。醫生查體不是隨便摸摸，按摩放鬆雖舒服，但不一定解決問題。

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