一文讀懂醫保支付改革：在發達國家成效顯著的DRGs,將對我國醫療產業帶來怎樣的影響？

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醫保支付方式總體可分為後付費制和預付費制兩類，其中後付費制主要有按項目付費和按服務單元付費兩種;預付費制則包拪總額預付、按人頭付費、按病種付費等。美國、德國等發達國家藉助總額預付、DRGs 等方式有效控制了醫療費用。

目前在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬於後付費制度。在這種支付方式下，付費都在醫療服務行為產生後按實際費用進行補償，難以有的控制費用。近年國家層面多次下發按病種支付指導文件，北京、安徽等地積極響應，推進按病種支付的試點改革。

近日，平安證券發布《醫療改革啟示錄之醫保支付標準篇--醫保崛起，結構優化》報告，梳理了醫保支付改革的背景和影響，特將報告整理編輯如下。

國內醫保支付改革條件基本成熟醫保支付改革的主要驅動因素包括藥品價格機制不成熟缺乏有效監管、人口老齡化帶來的醫保支出快速增長以及政策引導。

2009年，新醫改方案正式發布，提出合理確定基本藥物的價格，完善基本藥物的醫保報銷政策，提高合理用藥水平，減輕群眾基本用藥費用負擔。

2015年5月4日，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部等七部委聯合印發《推進藥品價格改革的意見》，明確提出醫保部門擬定醫保藥品支付標準制定的程序、依據、方法等規則，探索建立引導藥品價格合理形成的機制，表明我國藥品價格管理模式正從「最高零售限價」向「醫保支付價格」管控轉變。

2016年3月5日，李克強總理在《2016年政府工作報告》提出要整合城鄉居民基本醫保制度和改革醫保支付方式。11月24日，國家人社部再次發出《關於基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(徵求意見稿)》，向社會各界徵求意見。

其實，在2015年《推進藥品價格改革的意見》頒布以前，我國實際上已經有了醫保支付標準，具體的報銷比例根據各地政策和具體藥品而有所不同。

2015年《關於印發推進藥品價格改革意見的通知》決定自2015年6月1日起，取消絕大部分藥品政府定價，完善藥品採購機制，發揮醫保控費作用，醫藥實際交易價格主要由市場競爭形成。並要求取消藥品政府定價後，要充分借鑒國際經驗，做好與藥品採購、醫保支付等改革政策的銜接。

其中，醫保支付標準作為重要的管理措施，其形成機制探究應從「如何分類」入手，一致性評價將成為醫保支付標準分類形成的核心因素。2016年3月，國務院辦公廳發布《關於開展仿製葯質量和療效一致性評價的意見》(以下簡稱「8號文」)，對已批准上市的仿製葯質量和療效一致性評價作出工作部署。參比製劑原則上首選原研藥品，無法通過評價的仿製葯將面臨淘汰，市場上同通用名下仿製葯質量和療效將逐步趨向一致。

根據是否實施一致性評價，將藥品分為未實施評價藥品和已實施評價藥品。對於未實施評價藥品，由於藥品審評中「仿標準、不仿產品」，目前市場上同通用名下藥品之間的質量和療效差異較大。故應按「廠牌」制定醫保支付標準，即「一廠牌，一支付標準」，使醫保支付標準制度發揮引導優質優價的政策槓桿效應，防止醫藥市場發生「劣幣驅良幣」現象，保障優質藥品的有效供應。因此，將一致性評價作為首要分類依據是建立「按通用名」制定的藥品醫保支付標準制度的前提條件。

對於已實施評價藥品，理論上通過一致性評價後，同通用名下的藥品間質量和療效基本無差異，故參照國際通行做法「按通用名」制定，即「一通用名，一支付標準」。

2015年6月，國家衛計委發布《關於落實完善公立醫院藥品集中採購工作指導意見的通知》(以下簡稱「70號文」)，提出「實行一個平台、上下聯動、公開透明、分類採購。」隨著新一輪藥品集中採購工作的展開和國家採購平台規範化建設的同步推進，大量藥品採購數據將匯總到各省採購平台和國家信息平台，是現階段支付標準形成過程中「發現市場真實價格」的最可靠數據來源。

根據70號文分類，採購藥品主要為談判藥品、招標採購藥品和掛網採購藥品三類。

在地方層面，福建省率先發布醫保支付結算標準。2017年3月8日，福建省發布《關於公布藥品聯合限價陽光採購目錄(第一批)及醫保最高銷售限價和醫保支付結算價的通知》，成為國內首個公開醫保支付價的省份與醫改試點省份。

在這份最新的省級採購方案中新增了兩個價格，第一個為醫保的最高限價，第二個為醫保的支付價格。按照此方案，最高限價超出的部分今後將由醫院承擔，而醫保支付的價格和最高限價之間的價格將由患者承擔。基本概念：1醫保最高銷售限價：按照藥品「四通用」原則，根據掛網企業最終報價，綜合考慮相關價格信息(如最低採購價、口岸價、出廠協議價等)確定的醫保定點醫療機構最高銷售限價。2醫保支付結算價：綜合藥品屬性(治療、輔助、營養)、藥品價格、基金承受能力等因素核定的納入醫保支付範圍的藥品費用結算標準。

醫保支付標準除全部報銷和不予報銷之外，主要集中在60%~80%和40%~60%兩個區間，原研葯醫保支付標準大多為國內仿同通用名下處於競爭性分組國內仿製葯最高報價的150%。二者之間的醫保支付價格從過去數倍甚至數十倍縮小至50%。而原研葯的醫保支付標準則是國內同通用名生產廠家越多，下降幅度越大；中藥注射劑和營養用藥，醫保支付標準全面下調，有的結算價直接腰斬至最高限價的一半甚至直接為零。福建省在制定醫保支付標準時採取了複合式標準，即在競爭性分組中全部採用通用名，在非競爭性分組中則針對不同商品名具體進行劃分。

DRGs在發達國家成效顯著

我國開始向預付制轉變

醫保支付方式是醫保支付標準的一部分，總體可分為兩類：後付費制和預付費制，區別在於費用支付順序不同，其中後付費制主要有按項目付費和按服務單元付費兩種；預付費制則包括總額預付、按人頭付費、按病種付費等。而按病種付費DRGs (Diagnosis Related Groups)則是目前全世界公認的比較先進的醫保支付方式之一。

美國是典型的按病種付費較為成熟的國家，早在1983年就開始實施按病種付費的醫保支付方式改革，到1997年美國Medicare計劃住院費用中按病種支付的比例就已達到66%，是美國最常見的醫保付費方式。

1965年美國政府開始實施醫療照顧制度(Medicare)和醫療救助制度(Medicaid)。其中Medicare覆蓋了65歲以上的老年人、未滿65歲的殘疾人及終末期腎病患者，Medicare制度在1983年以前採取實報實銷的後付制方式，一定程度上導致了醫療費用的不合理增長。1965年至1980年，美國Medicare費用支出由1967年的33億美元激增至1982年的500億美元，醫療衛生經費由佔GDP的2.0%增至3.8%，為此美政府決定進行付費制度的改革。

美國推進DRGs主要經歷了3代發展階段，將病人劃分成若干個DRGs組，每組DRGs的病例都具有相同的臨床特點及同一的住院天數。

DRGs主要考慮了反映病例特徵的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術、重要的合併伴隨病和合併症伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。並根據病情的嚴重程度和醫療服務的強度對每個DRGs分別指定價格，患者在診療全過程中一次性向醫院支付該指定價格的費用，將傳統的實報實銷的後付款制度改為依據病種的預付款撥款制度。

美國自1983年實施DRG後，Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年5.7%，手術費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，平均住院天數從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。表明DRGs制度：(1)在一定程度上對醫療費用的不合理增長起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查；(2)提高了醫院的效率和產出率，降低了平均住院天數。

再以德國為例，二戰後重新建立起覆蓋全民的醫療保險制度，但70年代全球經濟危機使德國經濟增長大幅放緩，而醫療費用的過快增長使衛生總費用佔GDP的比重持續攀升，迫使政府開始控制醫保費用支出。由70年代德國衛生費用增長結構來看，住院治療費用和藥品費用增速都保持了較快增長。

德國的醫保支付方式改革從醫改和葯改兩方面同時進行，雙管齊下，由總額預付向按病種付費過渡。70-90年代，德國開始實施總額預付改革；1997年以後，德國開始在總額預付的基礎上探索按病種付費，到2009年才建立了全國統一的DRGs支付模式。

衛生費用雖不斷上漲，但佔GDP的比重得到控制。在總額預付制度下，德國人均住院天數與每1000居民擁有的病床數均呈現減少趨勢，說明總額預付對醫療費用的控制作用明顯。

轉而看向加拿大，1970s醫療保險體系基本完成全覆蓋，政府承擔其中50%的費用，1980s初期衛生費用快速增長，短短3年之間衛生費用佔GDP的比重由7%提高至8%。1984年政府頒布《衛生立法》，開始對醫保費用支出進行總額控制，到1991年政府支出由50%下降至三分之一。

1991年加拿大開始控制撥款總額，1994年頒布《藥物經濟學評價原則》，通過合理配臵衛生資源、有效控制藥品價格、保證公平的藥物報銷、輔助醫療決策等手段控制醫療費用。在政府調控下，1984-2015年衛生總費用佔GDP的比重維持在一個相對穩定的水平，從1984年的7.58%到2015年的10.15%，略有增長。而GDP的增速與衛生總費用的增速也基本保持一致。

最後回到國內，目前在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬於後付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫療服務行為發生後按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國內外醫療保險的經驗教訓來看，按項目付費這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個重要原因。

各地經驗表明，醫保支付方式改革的趨勢是預付制與後付制相結合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優於單一方式，大多數支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優勢。

國內各地在醫保運行和管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，取得了一些經驗。

其實，在國家層面已多次下發按病種支付的指導文件，近年加大了推動力度：(1)2004年衛生部下發《關於開展按病種收費管理試點工作的通知》，提出30個病在七個省市開展按病種收費管理試點工作。《通知》並沒有規定具體的方案出台時間，也未明確規定哪些病種實行按病種收費，只是要求根據各省的具體情況制定相應的措施。此後，一些醫院出於降低病人的醫藥費用，提升醫院競爭力的理念，相繼推出「單病種付費」的措施。

(2)2011年3月，國務院辦公廳印發《2011年公立醫院改革試點工作安排的通知》，要求在年底前，制定下發的臨床路徑數量增加到300個，50%的三甲醫院和20%的二甲醫院實行臨床路徑管理的病種數，每家醫院不少於10個和5個。

(3)2016年7月6日，國家發展改革委會同國家衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部發布《推進醫療服務價格改革的意見》提到「2016年底，城市公立醫院綜合改革試點地區實行按病種收費的病種不少於100個」。

(4)2017年1月，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部發出《關於推進按病種收費工作的通知》，全面推進按病種收費改革。通知公布了320個病種目錄，供各地推進按病種收費時選擇。通知明確規定二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少於100個。

文件一出，各省市都積極響應，推進了按病種支付的試點改革。

(1)北京早在2003年，北京市即開展了按病種分組付費研究，全市148家二級以上醫院全部完成了按病種分組，共分出了650個病組；2011年，北京大學第三醫院等6家醫院啟動按病種分組付費(DRGs)試點工作，共計108個病組實行DRGs結算。(2)安徽2011年，安徽省新農合對65組重大疾病實施按病種付費；2014年9月，安徽省衛生計生委發布了《安徽省縣級醫院臨床路徑管理試點病種按病種付費指導方案》，規定本省9家縣級醫院，將開始試點新農合按病種付費，181個病種實行定額收費，最高可報銷80%。2016年5月，印發《安徽省中醫藥適宜技術和優勢病種支付方式改革試點工作實施方案》，13項中醫藥適宜技術對應的15個門診病種實行門診按病種付費，定額標準按本地中醫醫院同病種的住院次均費用的70%或參考規範服務法測算的實際費用確定，新農合基金支付比例參照同病種的普通住院上一年度實際補償比例執行。2016年6月，安徽省發布《安徽省2016年深化醫藥衛生體制綜合改革試點重點工作任務》，提出加強預約診療工作，今年還將增加10個病種納入分級診療，並完善16個病種的分級診療指南並形成規範。(3)雲南2011年，雲南省首次發布了關於社區獲得性肺炎等64個病種實行按病種結算的通知，開啟了雲南省醫療保險按病種結算的工作。從2011年至今共有75個病種納入結算的範圍，截至2017年3月31日，已有4613例實現按病種結算，病種結算支付金額達4900餘萬元。海外創新葯價格談判機製成熟

我國已完成兩批談判

1、美國：PBM 參與價格談判美國的藥品價格談判政府監管寬鬆，更多體現市場機制的要求，藥品價格自由化程度較高。談判主體包括政府部門或藥品福利管理機構(PBM)與藥品廠商。州政府與藥品廠商直接談判採用的價格標準，折扣率包括法定折扣率和額外折扣率：法定折扣率由聯邦法律規定，包括基本折扣率和通貨膨脹折扣率；額外折扣率由政府與藥品廠商協商談判達成。

2、法國：政府多部門參與談判過程法國是實行社會醫療保險制度的國家。醫療保障體系由普通社會保險、互助醫療保險和商業醫療保險構成。普通的社會保險覆蓋了大部分人群，屬於國家的強制性保險。

談判過程分三個階段，第一階段是否具有報銷條件；第二階段是價格談判，這兩個階段結束後，藥品才允許進入全國報銷市場；第三階段是確定正常範圍內的報銷比例。藥品廠家需要向TC（透明委員會）和CEPS（法國健康產品經濟委員會）提供以下資料：關於產品能夠治療的疾病的嚴重程度的評價報告，疾病的社會經濟負擔的流行病學數據，產品的主要特徵的總結，關於藥效和安全性的臨床數據，針對產品潛在的市場分析以及與現有替代療法之比較，新產品與用於相同適應症的現有市場領先藥品的詳細對比分析，五年的銷售預測。

3、我國已完成兩批共計39個新葯價格談判

國內一些省、市藥品價格談判的工作從2012年逐漸開始探索，所用支付基金多為大病醫保、城鎮基本醫保和政府特葯救助基金等。2016年5月20日，由衛計委主導的首批國家藥品價格談判結果公布，其中包括慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯，非小細胞肺癌靶向治療藥物埃克替尼和吉非替尼，3種談判藥品價格降幅均在50%以上。2017年4月14日，人社部公布了納入2017年國家基本醫保、工傷保險和生育保險藥品目錄談判範圍的44個品種。其中化學葯22個，生物葯14個，中藥8個，各佔50%、32%、18%；外資葯企品種為26個，國內葯企品種為18個，各佔59%、41%；治療範圍涵蓋腫瘤、心血管、抗感染等常見、重大疾病領域。

2017年07月19日人社部公布新一輪談判目錄的結果，44個談判品種中共有36個品種入圍，包括31個西藥和5個中成藥，其中抗腫瘤類18個，佔比50%。平均降幅40%，大部分集中在20%-50%間，單抗和替尼降幅較大，平均超過50%。本次談判由人社部、藥學專家、各地醫保專家等多組專家進行評審，參照各地招標價、其他國家價格，綜合考慮藥品的專利期、競品情況、是否是創新葯以及藥物經濟學等綜合因素共同預估出產品的建議價格。

總的來說，我國醫保支付方式改革的方向已基本確立，即通過總額預付、按病種付費等混合支付方式控制總體醫保支出增長；同時通過價格談判將臨床急需、創新程度高的藥品納入報銷範圍，解決部分重大疾病患者的就醫問題；對輔助用藥等利益品種報銷比例減少、甚至取消，節省的醫保資金更多地用於有治療效果的創新葯、高品質仿製葯上。政府在宏觀層面給出了明確的規則和方案，在執行層面PBM將是一條切實可行的實施路徑。

正常情況下，仿製葯的價格進低於進口原研葯，出於對醫保費用的節省和對國內企業的扶持，鼓勵使用國產仿製葯是趨勢。參考福建發布的國內一個地方性的醫保支付價格標準，國產仿製和原研葯之間的醫保支付價格從過去數倍甚至數十倍縮小至50%，未來隨著一致性評價的完成，品牌仿製葯與原研葯的醫保支付價可能達到一致，預計品牌仿製葯將加速對進口葯的替代。

在創新藥方面，由於我國醫保之前的保障原則是廣覆蓋、保基礎，因此對於一些高價創新葯較少考慮；同時按照以往醫保目錄調整周期，新葯納入醫保需要較長時間。動態醫保談判機制的建立為創新葯特別是國產新葯開啟了納入報銷範圍的路徑，一方面讓患者能及時用得上新葯，另一方面對葯企來說通常會讓新葯的放量提前、確定性更強、銷售峰值更大。以埃克替尼為例，2016年談判納入醫保後，2017年前三季度快速放量，單季度增速由2016年不到30%到超過70%。下圖為剔除降價影響後單獨考慮量的變化情況，若考慮降價因素，前三季度收入與去年同期基本持平。

在很長一段時間裡，國內醫保資金作為直接購買方對醫療服務的監督、引導作用處於缺失狀態，短時間內讓政府組建專業團隊承擔該職責有一定難度，為國內PBM的發展提供了條件。PBM(藥品福利管理)在美國醫療體系中扮演了重要作用，在不降低醫療服務質量的前提下，影響醫生或藥劑師的處方行為，達到控制藥品費用增長的目的，其核心目標是提高醫療支出的使用效率。主要職責包括：協助制定藥品福利計劃、處理藥品賠付申請、審查處方葯以及發現並防止藥物的相互干擾作用、制定鼓勵使用低成本的通用名葯和品牌葯的計劃、開展藥品郵寄服務等。

PBM的主體是藥品流通，利益載體是保險，工具是信息技術，在中國落地的路徑最有可能是醫療IT+醫藥商業+保險的組合，慢病管理是切入點，零售藥店是處方外流和分級診療的承載方，有望發展為基層醫療服務中心，最終形成完整的產業鏈。

註：本文整理摘編自平安證券《醫療改革啟示錄之醫保支付標準篇--醫保崛起，結構優化》。

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