由兩歲兒童感染HIV對院內感控的一些思考

由兩歲兒童感染HIV對院內感控的一些思考

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2018年7月下旬，有媒體報道稱貴州省貴陽市去年年底有一名年僅兩歲的嬰兒感染HIV（艾滋病病毒），其父母懷疑是在醫院中感染。經記者從貴陽市衛計委處核實確有此事。不過，其如何感染HIV目前尚不得知。

學醫的人士都知道，艾滋病（AIDS）的傳染途徑非常明確，只有三種方式：母嬰垂直傳播、性行為傳播、血液傳播。兩歲的嬰兒感染不可能涉及第二種方式，其父母HIV抗體均為正常也能排除第一種方式，從理論上說只餘下了最後一種方式血液傳播。血液傳播的種類主要是以下幾種：

①輸入污染了病毒的血液或血液製品，以及類似情況下的輸入骨髓和器官移植；

②使用了受病毒污染的、未消毒的針頭及注射器或其他可以刺傷皮膚的器具；

③共用其他醫療器械或生活用具也可能經破損處傳染，如口腔科器械、接生器械、外科手術器械、針刺治療用針消毒不嚴密或不消毒；理髮、美容(如針灸、紋身、紋眉、穿耳等）的刀具、針具、浴室的修腳刀不消毒；和他人共用刮臉刀、剃鬚刀、或共用牙刷；

④救護流血的傷員時，救護者本身破損的皮膚接觸傷員的血液。從這幾方面可以看出，除了日常生活意外的傷口血液接觸（還需要相當數量血液交換）外，血液傳播基本上都是醫療行為中發生的感染。

據報道，該嬰兒曾住過兩次貴陽市婦幼保健院：第一次是2017年10月28日因吃蘋果卡住喉嚨住院，入院時檢查HIV為陰性，至11月21日出院；但是由於呼吸系統問題，從11月23日至12月7日第二次入院，但依然不見好轉。由此可見在患兒第一次在貴陽市婦幼保健院住院治療前沒有受過HIV感染。在12月7日患兒轉重慶醫科大附屬兒童醫院隨即查出HIV抗體陽性，由於眾所周知HIV感染需要一定時間的窗口期，從入重大附屬兒童醫院到檢測出陽性的時間很短，所以也可以初步排除患兒在重大附屬兒童醫院受感染的可能。

我們再回到在貴陽市婦幼保健院兩次住院的間歇，也就是11月21日出院到11月23日再重新入院那段時間，當中只有不到兩天的工夫，如果說在這兩天嬰兒存在接觸艾滋病患者的傷口或者血液的可能，不如把疑慮重心放在兩次在貴陽市婦幼保健院幾乎是密閉狀態的住院過程中來的更為實際。因為在貴陽市婦幼保健院住院期間，該患兒先後經歷過纖維支氣管鏡，氣管插管等有創治療，還有過一次輸血史。筆者同時還注意到，事發後已經靠近半年，患兒父母輾轉幾個醫院，有關部門還沒有一個確切的說法。

不過由於7月26日，國家衛健委專家已經介入本次事件調查，因調查範圍較廣，本次調查時間將持續10天左右，有理由相信國家權威專家組會就這些疑問給出一個令當事者信服的答案。

聽聞這個事件，筆者不由想起去年發生的一個同類案例：2017年2月9日浙江省衛計委通報，一名在浙江省中醫院的治療者在治療過程中因個人原因在院外感染HIV，該院一名技術人員違反「一人一管一拋棄」操作規程，在操作中重複使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染HIV，造成重大醫療事故。經疾控機構檢測，確診5例。

事發後有關部門已對浙江省中醫院相關責任人做出嚴肅處理，直接責任人以涉嫌醫療事故罪由公安機關立案偵查，並採取刑事強制措施。如果兩歲的嬰兒感染HIV確亦為院內感染所致，重複的血的教訓不可謂不深刻。

我們來看一下《醫院感染管理規範》的部分相關內容：第三章－預防與控制中的第十一至十五、第十七、第十九條。從中或許可以有所啟迪。

第十一條 醫療機構應當按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規範， 加強醫院感染的預防與控制工作。

第十二條 醫療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規範，並達到以下要求：

（一） 進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（二） 接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（三） 各種用於注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌；

醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重複使用。

第十三條 醫療機構應當制定具體措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。

第十四條 醫療機構應當嚴格執行隔離技術規範，根據病原體傳播途徑，採取相應的隔離措施。

第十五條 醫療機構應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。

第十七條 醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，並針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，採取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第十九條 醫療機構發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規範（試行）》的要求進行報告：

（一）10例以上的醫院感染暴發事件；

（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染；

從以上《醫院感染管理規範》的部分內容可以看出，涉及到預防控制的院內感染要求非常詳細，從第十一至十五條主要說的是如何預防院內感染的具體舉措，不光是對患者的檢查要實行規範化，對醫務人員本身也作了嚴格的要求，因為醫務人員作為大量接觸病原體和醫療器械的高危群體也是容易被忽視的對象，這一點是十分重要的；第十七條主要說的是如何處理院內感染患者，包括儘早確診和救治以及對感染暴發可能性的處理和控制措施；第十九條是類似突發公共衛生事件的報告要求，院內HIV感染已經符合報告的情形。

誠然院內感染相當的易發多發，不過，由於種種原因，在我們國家，對於院內感染的界定缺乏有效的認定手段，部分危害較輕的往往也得不到院方和患者的重視。對於大多數醫院來說，差額撥款的壓力很大，創收往往是第一位的要務，多一事不如少一事；對於患者來說，原發疾病能治好就已經是萬幸，如果住院期間有個小感染誰也不會去小題大做也沒有時間精力計較是不是和醫院感染有關聯，因為誰也無法保證自己或者親戚下次不去這些熟悉的醫院就診，最多嘟噥幾句自認倒霉便是。只有感染了棘手的毛病，出了大事情了，雙方協商不了了，沒法解決了，開始撕破臉皮爭吵了，這些才會被訴諸於世被各種曝光，不過在這個時候，很多言語都已經是蒼白無力於事無補。假設這次兩歲的嬰兒感染HIV確亦為院內感染所致，很有可能不僅僅是個單發事件，對當時進行過同類有創檢查、操作的其他醫護人員、患者的檢查結果也有存在悲劇的可能性。感染上HIV這樣危害巨大的傳染病，無論後續多少的物質賠償，對責任人如何處理，都無法彌補患者及家人的巨大創傷，對公眾和社會都是沉重的傷痛。

還有一種錯誤的理念也是根深蒂固在很多同志的頭腦里，他們認為醫院感染控制是傳染病醫院才需要重視的分內事情，其他的醫院這方面要求可以放低一些並非主流，甚至為數不少的醫務人員也持這樣的觀點，其中更不乏衛計委和醫院的領導管理層。可是，實際情況卻是相當的嚴峻。在此以和艾滋病一樣作為國家重大傳染病的肺結核為例可以管中窺豹。筆者近期曾跟隨中國疾控中心、美國疾控中心聯合項目組在東西部幾個省份進行過傳染病醫院結核病院內感染控制的調研，已經有了一定的了解認識。和艾滋病有所區別的是，肺結核主要是通過患者呼吸道咳出的飛沫核傳播，相對控制難度更大。在筆者的實際調研中發現，從結核病院內感染控制的組織管理、環境工程、個人防護三方面來看，離國際先進的院內感染控制理念和要求有相當的差距，各地或多或少的都存在著一些問題，需要整改的地方較多，部分單位由於經費人員的短缺在短期內還不能夠提升到一定的防控水平。由此看來，連傳染病醫院都較難達到理想的院內感染控制要求，其他的醫院的實際水平也不會高到哪裡去。要知道，所有的醫院，都或多或少的存在著手術室、檢驗科、血透室、內鏡室、重症監護室、口腔科、急診室等醫院感染高風險科室與部位，每一個細節都決定著院內感控的成敗，如果再不重視起來，我們以後可能會付出更多的慘痛代價。

由於工作性質，筆者曾與艾滋病患者多有交談，此類患者均為成年人且除了少數在不知情下為性伴侶感染外，大多數為同性戀者且對感染HIV有一定程度的心理準備。筆者聽聞兩歲的嬰兒感染HIV深表同情，真的不希望看到如此痛心的事情繼續在我們的身邊發生。除了祈禱有效的藥物及早面世拯救這個可憐的群體，更希望從各種源頭把艾滋病的傳播途徑徹底切斷，醫院感控也是其中重要環節。防艾事大，不可小視，需要整個社會的你我共同參與。

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