B超引導下內瘺溶栓+球囊擴張術

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血栓是血管通路最常見的併發症，血栓形成的三要素：血流淤滯（狹窄、低血壓）、血管壁損傷（或內皮損傷）、高凝狀態。一般認為血栓多是在狹窄的基礎上形成，儘早地處理狹窄，可以減少血栓事件的發生。當然還要考慮患者自身因素（高凝體質）、血管穿刺及PTA造成內皮損傷。所以，血栓事件是多因素作用的結果，需要我們通路醫生、護士儘早發現及處理可能導致血栓事件的高危因素，減少血栓事件的發生，更好地保護患者有限的血管資源。

下面跟各位同道分享一例B超引導下自體動靜脈內瘺導管溶栓+球囊擴張術。

患者 中年男性 因「內瘺閉塞3天」入院。

既往：有高血壓病史。

術前評估：

術前彩超示：患者為左前臂自體動靜脈內瘺，距內瘺吻合口3cm處可疑狹窄，內徑約1.2mm，狹窄上游至吻合口血栓形成，呈較強回聲，狹窄下游之肘下5cm，長段血栓形成，回聲較弱。這讓我想起了陸帥講過的血栓塞車效應和蝴蝶效應，回心血流通暢。（可惜術前評估超聲沒存圖）

手術方案設計

患者內瘺血栓72小時，考慮患者在狹窄基礎上存在一過性低血壓，導致內瘺血栓形成，有內瘺溶栓指征，我們選擇了B超引導下內瘺溶栓+球囊擴張術。

入路選擇：瘺體靜脈逆向入路。

麻醉方式：局麻。

手術步驟解析

彩超引導下瘺靜脈逆行穿刺。

置入6Fr鞘，導絲引導下， Mustang球囊跟進至近內瘺吻合靜脈側。

撤出導絲，經球囊導管脈衝式注射尿激酶（20萬U尿激酶+20mg肝素+80ml鹽水），暫不處理吻合口血栓，保持尿激酶在血栓處的濃度，達到更好地溶栓效果，連續注射尿激酶至鞘口，配合手法按摩瘺體血栓部位，增大尿激酶和血栓的接觸面積，加強溶栓效果，一般尿激酶15分鐘起效。

尿激酶注射完畢後，進0.035導絲，先行狹窄處球囊擴張，後全程擴張血栓部位，把殘餘的血栓擠碎。

經上述處處理後，以為勝利在望，但是戲劇性的一幕發生了，我們發現瘺體透析穿刺點處逐漸增大，物理檢查：內瘺搏動增強，彩超掃查發現鞘周血流稀疏，存在鞘周痙攣及血栓堵塞。

發現了問題所在，我們的處理是，立即按壓內瘺吻合口，減輕血管壓力，減少血液外滲，迅速於瘺體靜脈順血流留置6Fr鞘，置入導絲，順利通過鞘周，球囊跟進，低壓擴張鞘周，達到解除痙攣及碎栓目的，經處理血流恢復，震顫增強。

低壓（4-6atm）球囊擴張解除鞘周痙攣，顫音增強，彩超掃查，未見殘餘血栓，狹窄處擴張後殘餘狹窄小於30%，血流量875ml/min，溶栓成功！

邵逸夫醫院在國內率先開超聲下導管溶栓+球囊擴張術，目前這項技術已十分成熟，一周內內瘺血栓的開通率高，同時減輕了患者的經濟負擔，一根球囊導管，即可以溶栓，也可以擴張狹窄部位，又可以球囊碎栓，達到了最大的經濟效益，關注溶栓後會不會發生肺栓塞，答案是肯定的，但是在充分肝素抗凝及尿激酶作用的基礎上均為亞臨床癥狀的肺栓塞，可見這項技術是安全、有效，值得推廣的。

手術者：浙江大學邵逸夫醫院 陸明晰

助手：新鄉醫學院第一附屬醫院 楊軍

著者：海南醫學院第一附屬醫院 韋澤豐