棒棒醫生：胃鏡前需要常規做心電圖嗎？

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全世界的無痛胃腸鏡指南均不推薦術前心電圖作為常規篩查手段，但均強烈推薦覆蓋手術全程直到離開復甦室的心電監護。這裡面的區別和道理，缺少學習的部分中國醫生應該一聽就會明白；但對慣於拍腦袋並自我感覺良好的中醫就很難說了。

文 | 棒棒醫生

我說：「胃鏡前做心電圖沒有循證醫學證據。」

有中醫說：「心電圖可排查心梗前期的『胃痛』牽涉痛，也可為胃鏡麻醉排雷。」

先呵呵一下，一個中醫骨傷科醫生懂心梗嗎？那麼，這事兒究竟如何呢？

心梗典型癥狀是心前區的急性疼痛，少數時候卻表現為上腹部的疼痛（往往被誤診為胃穿孔、潰瘍病或急性胰腺炎），甚至下頜、背後、上肢等部位的疼痛，這叫牽涉痛不錯。但是，這可不是發生在什麼「心梗前期」，而是心梗發作當下的少數「另類」表現。「前期」自然也可能有一些表現，那叫先兆，是不典型的各種表現，也可能有心絞痛。因此，即使需要排查心梗，也不是排查「前期」。

問題是，心梗的典型胸痛也好，上腹痛也好，都是急性發作的疼痛，時間在數十分鐘到數小時，是急症，需要在急診科緊急處理，首先要做的是心電圖、心肌標誌物等檢查，以排除急性心梗，一旦確診，需要緊急進入介入或溶栓流程。在有胸痛中心（不僅有心內外科醫師，還包括消化和普外科、皮膚科醫師等）的醫院，這些處理流程尤其清晰。絕不可能有醫生面對急腹症首先會開胃鏡檢查，並在檢查前做個心電圖以排除心梗那樣倒行逆施的事兒來。

開胃鏡的絕大多數是針對慢性規律性反覆上腹痛的病人，不是急性腹痛；消化道出血的才做急診內鏡。這是常識。

雖然普通胃鏡不必做心電圖，但無痛胃鏡因為涉及麻醉或鎮靜，是不是需要做心電圖以排除潛在心血管疾病，規避麻醉風險呢？或者，如有些醫生所說，術中會刺激膈神經啊迷走神經啊，所以要做術前心電圖呢？

我們不要想當然。看看循證指南怎麼說。

美國的ASGE指南《胃腸內鏡檢查的鎮靜和麻醉》，這個是最權威的指南了。它對無痛胃腸鏡的術前評估是這樣建議的：

術前需要評估患者是否存在如下病史：打鼾、喘鳴及睡眠呼吸暫停；藥物過敏、近期應用何種藥物及藥物相互作用；鎮靜或麻醉不良反應史；最後一次飲食的時間及種類；吸煙飲酒史。檢查生命體征、心肺聽診，評估ASA分級、Mallampati分級，所有生育年齡女性應檢測是否妊娠。

看到沒，問病史和心臟聽診就行了，沒說要做心電圖。想想也是啊，術前一個普通心電圖能起什麼作用？能排查什麼心臟病？就連心律失常，也不一定抓得到，除非做24小時動態心電監護。

不過，ASGE指南非常重視術中監測，認為要嚴密觀察這幾項：血氧飽和度、血壓、通氣狀態、心電圖及鎮靜深度。並且認為監測要從手術開始前持續到離開內鏡室。這種貫穿手術全過程的心電（及其他）監測才是真正起作用的核心和關鍵；手術刺激了膈神經也好，迷走神經也好，激發了嚴重心律失常也好，心絞痛心梗也好，都可以實時發現並緊急處理。術前常規心電圖是沒用的。

我們再看看中國的《消化內鏡診療鎮靜／麻醉的專家共識》。專家共識的證據級別雖然低點，也畢竟是行內最強大腦的共識，比之網上某些人肯定是靠譜多了。它說無痛胃腸鏡：

「麻醉前評估主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查。重點判別患者是否存在……未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍手術期嚴重心血管事件的情況；是否有……等情況。」

這裡提到 「高血壓、心律失常和心力衰竭」等心血管危險因素，強調的是病史和體檢，「實驗室檢查」說的非常籠統，一般是不包括心電圖等器械檢查的。因此，對於有心臟病危險因素的這一部分病人（不是所有的病人哦），應該詳細問病史和體檢是對的。做心電圖能說錯嗎，在中國的環境下，倒也不一定；事實上，很多醫院都把心電圖作為胃鏡前常規了（當然也有相反的）。但是，可以肯定，這種做法並沒有堅實的循證醫學證據，是一種中國特色醫療行為而已。

中國專家共識和美國指南一樣，都非常重視覆蓋全程的生命體征（包括心電圖）監護。

再看看2015日本《胃腸內鏡檢查過程中鎮靜指南》。共有12條基於強烈循證證據的建議，核心內容與中美一致，無比強調全程監測和人員（經過嚴格培訓的）、設備等預防應急手段，沒有提到術前心電圖的檢查。

總結一下：全世界的無痛胃腸鏡指南均不推薦術前心電圖作為常規篩查手段，但均強烈推薦覆蓋手術全程直到離開復甦室的心電監護。這裡面的區別和道理，缺少學習的部分中國醫生應該一聽就會明白；但對慣於拍腦袋並自我感覺良好的中醫就很難說了。

棒棒醫生，本名余向東，供職於湖北鄂東醫療集團，醫務管理者、內科醫生。1992年畢業於上海醫科大學。愛好科普寫作，致力於偽醫批評和基於循證醫學的純凈醫道的傳播。著有《拍磚中醫》《林黛玉究竟得的什麼病——四大名著醫話》《行醫記》等。

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