袖狀胃的併發症

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談談袖狀胃的併發症。

1 袖狀胃切除手術的方法

袖狀胃切除術，有一些患者朋友也喜歡稱它縮胃手術。

它利用腹腔鏡技術將胃大彎一側切掉，僅留下胃小彎側一條管狀的通道。

手術可以明顯改變飽腹感，限制能量攝入，改變胃腸激素，重塑糖脂代謝，從而達到減重降糖的效果。

簡單來講，袖狀胃切除術將胃一分為二；留一側，棄一側。

我們使用專用器械，將胃從預定位置切開，同時將兩側切緣地方閉合好。

那麼一分為二的這個過程，就是手術最為核心的一步。

保留殘胃一側的切緣是我們關注的重點。

首先，兩側胃壁要閉合的好，使胃內容物不從切緣泄露到肚子里；

同時，切緣處的血管也要閉合好，使切緣不出血；

並且，在一分為二的時候，我們希望保留的胃管平順，如絲般順滑，不打折，不狹窄，胃內容物通過良好。

簡單講，就是一通二不漏；

一通：胃管通暢，不扭轉不狹窄；

二不漏：切緣不漏血，閉合處不漏消化液。

雖然大多數患者都不會出現上述任何一種情況，

但不通和漏依舊存在發生的可能。

這一不通二漏，

也就是我們所講的袖狀胃主要的併發症。

胃管不夠通暢，是我們常說的術後狹窄或梗阻；

切緣漏血，是我們常說的術後出血；

切緣漏消化液，是我們常說的胃漏。

2 一不通——狹窄或梗阻

當胃內容物因為狹窄或梗阻原因不能順暢通過時，典型的癥狀就是噁心，嘔吐。

術後早期，患者朋友常出現一定程度的噁心和嘔吐，很多時候是手術後組織水腫導致殘胃相對狹窄導致的，隨著水腫的消退和胃腸功能的恢復，癥狀會很快消失。

而癥狀一直難以改善，則需要考慮機械性狹窄的可能。

殘留胃管的狹窄通常是由於切割縫合過多，或殘留閉合釘切緣的角化、扭轉引起，也可能與術中使用太小的支撐管有關。

最常見的狹窄位置在胃小彎的角切跡位置。

我們常用的診斷方法是採用上消化道造影，也就是口服造影劑後照X片，使胃顯影后來判斷是否狹窄。

狹窄多數可以通過胃鏡或胃鏡下球囊進行擴張；

對於嚴重的狹窄，或內鏡下反覆擴張無效時，必要需行手術治療，如狹窄部位楔形切除及胃-胃吻合。

3 一漏——出血

袖狀胃切除術後出血可以有很多來源，比如腹壁(器械穿刺孔位置)，脾臟，網膜等等。

但切緣出血可能是最常見的。

出血可能向腹腔內流出，也可能向胃內流出。

雖然袖狀胃術後出血少見，但後果有可以很嚴重。

出血的癥狀主要為血容量降低導致的，心慌、頭暈、四肢無力，以及尿少，四肢寒冷，睏倦昏睡等早期休克表現。

對於較小的出血點，因為凝血等自我修復機制，一些患者在嚴密觀察下，

通過充足補液或輸血等治療後，出血可以自行停止。

對於進行性活動性出血或出現血流動力學不穩定，應及時再次手術探查止血。

4 二漏——胃漏

袖狀胃切除術後胃漏可能是袖狀胃切除術最為嚴重的併發症。

胃液從殘留胃管漏孔處流出，引起一系列癥狀；

這些癥狀大體上可以分為兩類：

一類是刺激癥狀，可以想像下消化液進入腹腔。常見有腹痛、心動過速、左肩疼痛、噁心、嘔吐等；

一類是腹膜炎引發的全身感染癥狀，如發熱、呼吸急促、缺氧、低血壓和少尿症、心動過速等情況；

因此，術後早期患者出現發熱、腹痛、心動過速、少尿等情況，即使無自覺的嚴重腹痛，也要考慮胃漏的可能性，甚至有些患者最初僅僅表現為難以解釋的心動過速。

術後胃漏可以發生在整條閉合切緣的任何位置，但是胃食管交界處是最為常見的發生漏的位置，並且較難處理，更難癒合。

術後胃漏發生的時間範圍也非常廣，有把發生於術後1-3天成為早期漏，4-7天稱為中期漏，8天以上成為晚期漏；國外也有學者把它發生和持續時間劃分的時間更廣，分為急性漏（7天內），早期漏（1-6周），晚期漏（超過6周），和慢性漏（超過12周），其數據顯示術後10天發生的漏占將近80%。這些提示我們在關注患者術後不適時，無論時間階段，都要重視胃漏。

上消化道造影同樣可以協助明確診斷，當存在胃漏時候，可以發現造影劑從漏口泄露進入腹腔。

引起胃漏的因素有許多，比如使用過細的支撐管，胃強勁肌肉蠕動引起的胃內高壓，以及切割閉合的技術操作等等。

胃漏一旦明確，必須認真慎重對待。

對待不同病情的袖狀胃術後胃漏患者，處理的方法也有區別。

評估大體上可以從以下幾個方面來看：

一是全身癥狀；

二是漏口情況；

三是局部炎症情況；

一是全身癥狀。主要是指血流動力學穩定情況，也就是腹膜炎引起的嚴重的系統性改變，比如持續高熱、敗血症、低血壓與休克等情況；一旦出現這些情況，需要緊急手術從源頭控制炎症。而全身癥狀穩定或輕微，如條件允許可考慮保守治療或內鏡下治療。

二是漏口。漏口的情況有助於我們分析病情的轉歸，助於下一步治療決策的制定。比如，漏口的大小，漏出消化液是局限於某處還是傾向播散。對於漏口小且局限的情況，可以考慮保守治療或內鏡下治療；對於漏口較大且未局限的情況，即使暫時血流動力學穩定，未來仍有較大的可能性全身情況的惡化。

三是局部炎症情況。漏口周圍組織炎症及水腫情況決定了干預的方式。比如術後早期及時診斷的胃漏，可以嘗試考慮手術干預，修補漏口，沖洗腹腔，並且充分引流並及儘早腸內營養；對於某些病情較重，腹腔感染嚴重的患者，局部組織水腫，炎症反應劇烈，縫合修補漏口是不現實的，很可能越修補越漏的情況，此時可以考慮不修補漏口，沖洗腹腔後留置引流管充分引流，病情穩定後再行相應處理；對於一些持續性的瘺，必要時候可以考慮改行胃旁路術予以修正。內鏡下置入支架及導管將漏口位置曠置，以及內鏡下修補、封堵、膠粘等方法對於許多患者是較為有效的。

對於大多數出現胃漏的患者，這將是一場比較持久的鬥爭，很可能持續12周以上。因此及早的腸內營養是需要的。

5 營養，永遠的關注

減重代謝手術後能量攝入減少，與此同時微量營養素攝入也相應減少，加上胃底的切除導致維生素B12等吸收不良，因此術後，特別是快速減重期間要關注微量元素的水平。

絕大多數的患者在遵醫囑補充相應微量元素並定期隨訪的情況下，都不會出現任何的營養方面問題。

但是，對於極個別一些術前存在營養不良，術後嚴重不遵醫囑，生活習慣極差的患者，有可能出現較為嚴重的營養併發症，代謝外科醫生要特別引起關注。

韋尼克腦病是維生素B1缺乏導致的一種神經系統疾病，在慢性酒精中毒、頻繁嘔吐影響維生素B1吸收和消耗的情況下出現。癥狀多表現為眼外肌麻痹，眼球震顫，精神異常，以及以下肢站立行走困難為主的小腦共濟失調。

袖狀胃切除術因保留一定的胃結構，術後一般極少出現韋尼克腦病此類較為嚴重的營養併發症。但在存在殘胃狹窄或梗阻時候，其發生概率大大增加。因此，但減重代謝術後出現嚴重且持久的嘔吐與進食困難時候，一定要及時複診，完善診治，排除機械性狹窄；早期診斷，早期治療才有可能避免韋尼克腦病嚴重的神經系統損傷。

每一位減重代謝外科醫生都有這樣一個常被問起的問題，特別是讀過這篇險山惡水的併發症的回答後。

這個問題是：

作為良性疾病的肥胖症和糖尿病，為什麼要冒風險去做手術？

是因為作為良性病的肥胖症和糖尿病，他們太被低估了。

他們的危害被低估太多，同樣被低估的還有他們的頑固。

低估危害，源自天性的短視；而遠見來自智慧，知識是它的門檻。

低估頑固，源自天性的虛妄控制產生的安全感；許多人害怕乘坐飛機卻不怕開車，並非飛機比開車更安全，而是他們的邏輯在於：汽車是自己控制的，生命掌握在自己手裡；而飛機不是我控制的，受人擺布。而每年因飛行意外與交通意外傷亡的人數及比例大家心中自然有數。

所有的決策，都基於成本與受益，無論是否理性。

因此，代謝外科醫生對於第一個問題的答案是，存在風險，但受益更大。

這種風險與受益已經經過數十年的臨床檢驗，已是共識。

相信我，拒絕手術你將付出巨大的機會成本。

在大多數宣教科普都在講述優異的減重降糖效果時候，

為什麼要不合時宜的講併發症，講風險？

答案是：相信，以及誠懇。

因為相信受益遠大於風險，坦白不隱瞞風險。

絕大部分患者都不會發生上述任意一種併發症，

但是將潛在的風險告訴每個決策者是應有的尊重。

希望每一個接受手術的患者清楚自己決策的意義。

理性，客觀，信任。信任相托，全力以赴。

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