手術前檢查、準備措施不足致患者四級傷殘，院方承擔次要責任
事件經過
某甲，男63歲。來某醫院門診部診斷及治療，要求某醫院做「睾丸切除術」。為了解決病人痛苦，經病人及病人家屬同意手術治療，「做右側睾丸切除術」。術中術後可能出現各種併發症和意想不到出現情況，或者引右側睾丸切除術後，仍出現疼痛等情況均給患者交待。病人表示理解，同意做手術治療。同意簽署手術同意書。決定於2014年3月29日手術。2014年4月6日，某甲在甲醫院就診。4月12日、14日在該醫院繼續抗感染治療。2014年5月9日、8月18日、9月12日，某甲在乙醫院就診。同年9月26日，某甲在丙醫院就診，印象CPPS（慢性盆腔疼痛綜合症），給予口服西樂葆、樂瑞卡治療，有好轉效果。同年10月9日、10月21日複診取葯。2015年2月5日至2月7日，某甲在丁醫院住院治療，臨床診斷：會陰部神經病理性疼痛，右側附睾及睾丸切除術後。
患方觀點
原告某甲訴稱，2014年3月，原告去被告醫院求診，3月29日醫院給原告做第一次手術，手術後疼痛難忍，之後4月7日做第二次手術，但這次沒有給病歷，也未安排住院，此後原告到甲醫院繼續治療，至今仍未恢復好。現請求法院判令被告賠償原告醫療費58443.99元、護理費9000元（護理期60天，每日按照150元計算）、誤工費9000元（誤工期90天，每天按照100元計算）、營養費6000元（營養期60天，每天按照100元計算）、傷殘賠償金601387.50元（2016年北京市城鎮居民人均可支配收入57275元×15年×70%）、交通費9426.60元、二次手術費15萬元、精神損害撫慰金20萬元，以上共計1043258.09元；訴訟費、鑒定費由被告承擔。院方觀點
被告某醫院辯稱，2014年3月29日，原告因輸精管結紮術後淤積伴長期反覆劇痛到某醫院就診，個人強烈要求實施右側睾丸切除術，經過各項檢查及術前告知，行右側睾丸切除術，手術成功，某醫院向患者交代術後事項及康復注意事項。某醫院診療行為恰當，沒有違反法律、法規及診療常規，無過錯。原告提出的訴訟請求無事實及法律依據，不同意原告的全部訴訟請求。
專家評析
關於某醫院對被鑒定人某甲診療過程的概述被鑒定人某甲於2014午3月8日主因「右側睾丸墜痛l周」到某醫院就診，經門診醫生檢查診斷：右側睾丸炎，附睾切除術後。給予抗炎治療。3月9日、10日繼續門診抗炎治療。3月11日行B超檢查，結果提示：1．前列腺回聲欠均，考慮炎症所致。2．雙側睾丸鞘膜積液（少量）。3．右側陰囊強回聲光團。醫方考慮前列腺炎，右側睾丸結節炎症。建議手術切除右側睾丸。3月29曰患者到醫方就診，在硬膜外麻醉下為患者行「右側睾丸切除術」。4月6日到甲醫院急診外科就診，臨床診斷：睾丸炎術後感染，給予輸液抗感染治療。4月12日、4月14日繼續輸液抗感染治療。2014年5月9日、8月18日、9月12日在丙醫院就診。2014年9月26日患者到丙醫院外科就診，印象：CPPS（慢性骨盆疼痛綜合症），給予藥物西樂葆、樂瑞卡等藥物治療有效。2014年lO月9曰、10月21日複診取葯。2015年2月5日患者到衛生部丁醫院疼痛科住院。2月7日出院。臨床診斷：會陰部神經病理性疼痛，右側附睾及睾丸切除術後。
二、關於某醫院對被鑒定人某甲診療行為的評價
1、關於本案病曆書寫的評價
根據《病曆書寫基本規範》[衛醫政發(2010)11號文件]之規定，第一章基本要求第三條，病曆書寫應當真實、客觀、準確、及時、完整、規範。第六條，病曆書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語言通順，標點正確。第八條，病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。第二章門（急）診病曆書寫內容及要求，第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。第三章住院病曆書寫內容及要求。第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴……（三）現病史……1．發病情況……2．主要癥狀特點……3．伴隨癥狀……4．發病以來診治經過及結果……5．發病以來一般情況……（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況……（五）個人史，婚育史、月經史，家族史……（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。……第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄……病程記錄的要求及內容（一）首次病程記錄……應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，……應有經治醫生簽名。（三）……（十）……（十一）術前小結，是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所做的總結，內容包括簡要病情，術前診斷，手術指征，擬施手術名稱和方式，注意事項，並記錄手術者術前查看患者相關情況等。（十三）麻醉術前訪視記錄……（十四）麻醉記錄……（十五）手術記錄……應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。（十六）手術安全檢查記錄……（十七）手術清點記錄……（十八）術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術後訪視記錄……（二十）出院記錄……內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單……第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
《病曆書寫基本規範詳解》（醫政醫管局）第90-91頁記載。一手術記錄書寫要求1……2手術記錄應當另頁書寫。內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號，住院病歷號或病案號），手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者，手術者及助手姓名，麻醉方法、手術經過。術中出現的情況及處理等。嚴格按照《臨床技術操規範》進行手術和記錄，手術經過，術中出現的情況及處理應記錄以下內容（1）術時患者體位、皮膚消毒方法、消毒中的鋪蓋，切口部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。（2）檢查情況及主要病變部位、大小，與鄰近器官或組織的關係。（3）手術理由，方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱範圍……縫合方法，縫線名稱及粗細號數，引流材料的名稱，數目和放置位置……（4）……（5）送檢化驗。培養、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況。
審閱病歷材料，（1）醫方門診初診病歷未填寫年份、科別、複診記錄過於粗疏、缺失內容較多。（2）無相關住院病歷及記錄，缺失嚴重。（3）手術同意書、麻醉記錄局部麻醉；手術前及手術記錄載：麻醉方式硬膜外麻醉，麻醉協議書執行麻醉方式未填寫相關內容，存在不一致的情況。（4）手術記錄格式及內容不符合相關要求，缺失內容較多。（5）術前小結缺失相關記錄。（6）術前血常規、化驗單無姓名、性別、年齡等信息，同時所注日期03/01/08時間11:31與檢驗申請單日期不符。
綜上所述，醫方違反了《病曆書寫基本規範》的相關要求，診療行為存在過錯。
2、關於告知說明義務和醫療注意義務的分析
《醫事法》第62頁記載：告知義務又稱說明義務，是指醫生應以合理的方式就患者的病症、病情、治療方法及可能發生的後果等事項向患者作充分詳盡的說明，以幫助患者正確地作出決定。第71-72頁載醫生不僅應當告知患者被推薦的檢查或治療的信息，還應告知其他可供選擇的治療方案的信息。患者只有清楚了各種治療方案的益處和危險之後才能作出同意。如果醫療機構及其醫務人員沒有履行說明告知解答諮詢義務或履行說明、告知解答義務不全，那麼就應視其未盡到合理的注意義務。患者有權知道手術原因，手術成功率或可能發生的併發症及危險，醫生有說明義務。第66-68頁載注意義務涵括結果預見和結果避免義務兩部分。結果預見義務是指行為人根據行為時的具體情況所負有的應當預見自己的行為可能引起結果發生的義務。結果避免義務是指行為人所負有的避免因自己的行為而發生危害結果的義務，或使自己的行為發生危害結果的幾率降低的義務。而醫方注意義務包括一般注意義務和特殊注意義務。一般注意義務也稱善意注意義務，是指醫務人員在醫療行為過程中對患者的生命和健康利益的高度責任心，對患者人格的尊重，對醫療服務工作的敬業，忠誠和技能追求上的精益求精。特殊注意義務是指在具體的醫療服務過程中，醫務人員對每一環節的醫療法律行為所具有的危險性加以注意的具體要求。審視醫方是否履行了合理的注意義務，醫方在手術前會告知患者手術可能產生的風險和併發症，並在《知情同意書》予以書面告知和記載，這就體現為「結果預見義務」。「結果避免義務」是指醫師在預見風險和併發症後，負有避免因醫療行為而發生危害結果的義務。醫師在進行醫療行為時，其學識、注意程度、技術以及態度均應符合具有一般醫療專業水準的醫師在同一情況下所遵循的標準。醫師應本著該水準履行其最完善的義務。醫師在從事診療時，患者的特殊體質應當是意料中考慮和了解的因素。並注意預防措施的常規準備。最大程度的降低和避免風險。總之，有預見可能發生存在而沒有預見，就要對違反結果預見義務負責。同時，有避免結果發生的義務而沒有避免，要對結果的發生負責。醫生應做到有效防範，因疏忽大意而未能做對，使危害發生，或輕信自己的技術經驗或有利的客觀條件能夠避免，而導致判斷上和行為上的失誤，使他人身體或健康於損害者，即應被認定為有醫療過失。在醫方為被鑒定人某甲行「右側睾丸切除術」前，雙方簽署了《手術知情同意書》應視為醫方盡到了告知說明義務，但詳細審閱知情同意書的相關內容欄中所列項目（1）無「如睾丸切除術後原有疼痛無改善或部分改善或加重」等內容，以及出現此情況的應對治療措施等。（2）醫方為患者手術切除「右側睾丸」後疼痛繼續存在的出現發生，術前缺乏認真分析討論，沒有做到結果預見義務和結果避免義務。
綜上所述分析，醫方未盡充分的告知說明義務和結果預見義務和結果避免義務。
3、關於睾丸切除的分析
《男科手術學》第148-149頁載：睾丸切除術[概述]睾丸腫瘤是睾丸切除術的主要原因，其發病率較低，約佔人體惡性腫瘤的1％，因其他原因致使睾丸無法保留而需切除者，也可行睾丸切除術。[適應證]（1）睾丸腫瘤或陰囊內其他的惡性腫瘤。（2）嚴重的睾丸損傷而無法保留者。（3）睾丸扭轉致使睾丸已壞死者。（4）化膿性睾丸炎或晚期睾丸附睾結核，致使睾丸組織壞死而不能保留者。（5）成人高危隱睾出現睾丸萎縮或不能下降固定於陰囊。（6）因他人疾病治療需要需行睾丸切除者，如前列腺癌，前列腺增生症等。[術前準備]1．術前備皮。2……睾丸、附睾化膿性炎症病變，術前應給予抗感染治療。[麻醉]腰麻或硬膜外麻醉。[體位]仰卧位（一）單純睾丸切除術。[手術步驟]（1）切口……（2）遊離精索……（3）縫合切口……[術後處理]1．睾丸切除後，陰囊宜加壓包紮托起，以防陰囊內血腫形成。2.應用抗菌藥物防止感染。3.……4.引流物手術後4-48小時內拔除。（5）術後7天拆除切口縫線。[併發症及處理]1．出血……2．感染。多由陰囊皮膚有慢性感染，消毒不嚴，引流不暢或術後護理不當所致……。
《泌尿外科手術學》第三版第593頁記載：[手術適應症]1.睾丸附睾或精索惡性腫瘤。2．睾丸結核睾丸廣泛受累，附睾頭結核累及精索，難於分離精索動靜脈。3．睾丸扭轉致成睾丸壞死。4．嚴重的單側睾丸損傷。5．成人單側高位隱睾。6．前列腺癌患者雙側睾丸切除以減少雄激素的產生。7．前列腺增生症梗阻癥狀較重需手術治療，但其身體一般情況欠佳，當地醫療條件有限，或因經濟原因難於支持前列腺拆除術。[術前準備]陰囊皮膚上有許多深皺褶。手術前晚及當天清晨，需用溫水及肥皂清洗外陰，陰囊及皮下腹部。包皮應翻轉洗凈包皮垢，按常規剃除陰毛。
《手術學全集》泌尿外科手術學第526-527頁載：睾丸切除術[適應症]（1）睾丸腫瘤或陰囊內容其他惡性腫。（2）成人高位隱睾並睾丸萎縮或不能下降固定於陰囊內者。（3）嚴重睾丸損傷，經手術探查無法保留者。（4）精索扭轉致使睾丸已壞死者。（5）晚期附睾睾丸結核，致使睾丸不能保留者。（6）化膿性附睾睾丸炎，反覆發作致使睾丸組織壞死者。（7）睾丸鞘膜陳舊性血腫致使睾丸萎縮者。（8）其他疾病需作對症治療者。如前列腺癌，作雙側睾丸切除，少部分前列腺增生症，偶也可施行雙側睾丸切除。
審閱病歷材料，被鑒定人某甲在醫方就診時所行的相關檢查包括出凝血時間，心電圖、B超檢查提示前列腺大小46×35×26mm(正常參照值47×34×23mm），雙側睾丸大小左23×19mm，右22×20mm[正常參照值不含附睾(20-27)×(25-35)mm]，門診診斷：前列腺炎，右側睾丸結節炎。醫方給予抗生素治療。但醫方存在：（1）術前未對該患者行尿常規、前列腺液、肝、腎功能檢查，未拍胸部X光片；（2）術前對會陰部清潔備皮措施無相關記錄（包括術前一天備皮後及當日均應清洗）；（3）為患者實施「右睾丸切除術」，不具備明確的適應症；（4）為確診切除的右睾丸組織病變特點，未能送病理組織學檢查，同時對肉眼所見標本情況未作任何記錄描述；（5）術後預防感染使用抗生素，存在不足。
綜上所述分析，醫方存在（1）實施「右側睾丸切除術」不具備明確手術適應症；（2）術前檢查措施不完善，未能結合患者的病史病情行縝密的分析，未鑒別診斷。（3）術前準備和預防感染措施不足，術後使用抗生素存在不足。（4）未將切除的睾丸組織送病理組織學檢查，存在不當，影響臨床作出客觀準確的診斷。故此，診療行為存在過錯。
三、關於某醫院在對被鑒定人某甲診療過程中存在醫療過錯行為與其損害後果之間的因果關係、責任程的度分析
1、某醫院對被鑒定人某甲診療過程中存在以下醫療過錯行為：
（1）病曆書寫不規範。
（2）未盡充分的告知說明義務和結果預見義務及結果避免義務。
（3）術前檢查措施不完善，未能結合患者的病史病情行縝密的分析和鑒別診斷。
（4）術前準備和預防感染措施不足；術後預防感染使用抗生素存在不足。
（5）實施「右側睾丸切除術」不具備明確的手術適應症。
（6）未將切除的睾丸組織送病理組織學檢查存在不當，影響臨床作出客觀準確的診斷。
2、醫方上述醫療過錯行為中的第（1）項、第（2）項與被鑒定人某甲的損害後果之間不存在必然的因果關係；醫方上述醫療過錯行為中的第（3）項、第（4）項、第（5）項、第（6）項與其的損害後果之間存在一定的因果關係。鑒於被鑒定人某甲所患病症發病機制複雜，包括解剖結構改變和功能受損，常由多種機制引起，涉及的病理變化包括神經損傷、神經源性炎症、末梢神經興奮性異常、交感神經系統異常等。綜上所述，分析認為，被鑒定人某甲目前疼痛符合軀體感染系統的損害或疾病導致。故此，結合本案法醫學參與度評定為醫方負次要責任，是否妥當請法庭質證，並由法庭結合審理情況綜合確定。
四、關於被鑒定人某甲目前右睾丸切除術後、勃起功能障礙（重度器質性）傷殘程度等級評定分析
審閱病歷材料，被鑒定人某甲「右側睾丸切除」、「勃起功能障礙」的事實存在，結合我所對其身體情況檢驗所見，根據《人體損傷致殘程度鑒定標準（2011年修訂稿）》(京司鑒協發[2011]5號文件)之鑒定原則及鑒定時機的要求，目前被鑒定人某甲具備評定條件，根據分則第2.9.43條規定的一側睾丸切除的傷殘等級屬九級；根據第2.4.38條陰莖勃起功能完全喪失的傷殘等級屬四級。故此，綜合分析，被鑒定人某甲目前的傷殘等級屬四級。
鑒定意見為：
一、某醫院在對被鑒定人某甲的診療過程中存在以下醫療過錯行為：
1、病曆書寫不規範。
2、未盡充分的告知說明義務和結果預見義務及結果避免義務。
3、術前檢查措施不完善，未能結合患者的病史病情行縝密的分析和鑒別診斷。
4、術前預防感染措施和準備不足，術後使用抗生素存在不足。
5、實施「右側睾丸切除術」不具備明確的手術適應症。
6、未將切除的睾丸組織送病理組織學檢查存在不當，影響臨床作出客觀準確的診斷。
二、某醫院上述醫療過錯行為中的第1項、第2項與被鑒定人某甲的損害後果之間不存在必然的因果關係；醫方上述醫療過錯行為中的第3項、第4項、第5項、第6項與被鑒定人某甲的損害後果之間存在一定的因果關係，醫方負次要責任。
三、被鑒定人某甲的傷殘程度屬四級。
本文由「醫錘定因」原創整理，嚴禁非授權轉載。
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