肥胖相關腎病的微創手術治療進展

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肥胖相關腎病的前世今生及研究進展

張貴祥主治醫師

宜賓市減重與代謝外科中心原創

2017年11月24日

1923年 Preble等報道約40%的肥胖患者可以出現蛋白尿；1974年 Weisinger首次報道了重度肥胖患者可伴有大量蛋白尿，病理活檢提示腎臟損傷的存在；並將其命名為肥胖相關性腎病(obesity-related glomerulopathy,ORG)。我國是在2002年由南京軍區總醫院陳惠萍首次報道。

肥胖相關腎病確切發生機制尚未明確，其機理主要包括血流動力學障礙、腎組織缺氧、胰島素抵抗等；肥胖患者常伴高血壓、高血脂、高尿酸及脂聯素水平下降，這些因素均可直接或間接造成腎臟損害。

目前肥胖相關腎病尚無統一診斷標準，需結合臨床、實驗室及病理資料，並排除其他腎臟疾病才能診斷。臨床診斷［７］主要依據以下特點：1、符合肥胖診斷標準，我國採用ＢＭＩ ≥２８ ｋｇ／ｍ２的標準；

2、臨床表現及實驗室檢查符合腎小球疾病的表現，即不同程度蛋白尿，以中分子為主，而呈大量蛋白尿者很少出現典型腎病綜合征的表現，伴或不伴鏡下血尿；

3、腎活檢光鏡下腎小球增大，伴或不伴有ＦＳＧＳ；

4、排除其他腎臟疾病。

迄今肥胖相關腎病發病機制尚不清楚，亦缺乏特異而有效的治療方法。臨床上主要針對患者的危險因素而採取相應的治療措施，以期延緩腎功能惡化，然而實際效果並不理想。

Praga M［1］等進行的一項回顧性研究中，觀察對象均採用ACEI藥物治療，ＡＣＥＩ 治療 6個月後出現 尿蛋白下降，但是12個月後尿蛋白又 恢復到治療前水平。觀察對象15例中的5例患者最終進展為需要長期透析治療；

這個結論看上去很悲觀。

英國Douglas I J［5］等一項研究關於減肥藥物效果研究中，100 701例患者服用奧利司他（orlistat）、15 355例患者服用西布曲明（sibutramine）藥物治療後只有在最初4個月內有幾公斤的體重下降，但很快反彈；且上述藥物對有心血管疾病患者有潛在嚴重風險。

這是Fowler S M［4］等2009年發表在小兒腎臟病學雜誌上的，減重手術有效治療青少年合併肥胖相關性腎病的第一例報道！

一個BMI 56.8kg/m2合併肥胖相關性腎病的女孩，在飲食、運動以及ACEI類藥物治療無效後接受Bypass減重手術；術後2周患者即減重5.7kg，且24小時尿蛋白水平下降至術前1/10。

2001年到2005年Serra A［3］等所在的醫院92例通過腎活檢確診肥胖相關腎病合併病態肥胖患者接受開腹Bypass減重手術；術後隨訪 76 ± 42月。結論：血肌酐和蛋白尿在術後隨訪期間動態下降，平均肌酐水平和24小時蛋白尿在術後7年隨訪中減低。

從醫學高等級證據上，Afshinnia F［6］和Navaneethan S D［8］兩篇減重與慢性腎臟疾病以及減重和蛋白尿關係的Meta-analysis結論提示：目前證據顯示減重對減低尿蛋白排泄的有益作用；對於病理性肥胖胖友，藥物或生活方式改變收效甚微，減重代謝手術顯示了維持長期體重減低的確切效果。

參考文獻：

1、Praga M, Hernández E, Morales E, et al. Clinical features and long‐term outcome of obesity‐associated focal segmental glomerulosclerosis[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2001, 16(9): 1790-1798.

2、Navarro Díaz M. Consequences of morbid obesity on the kidney[J]. Where are we going, 2016: 782-787.

3、Serra A, Esteve A, Navarro-Díaz M, et al. Long-term normal renal function after drastic weight reduction in patients with obesity-related glomerulopathy[J]. Obesity facts, 2015, 8(3): 188-199.

4、Fowler S M, Kon V, Ma L, et al. Obesity-related focal and segmental glomerulosclerosis: normalization of proteinuria in an adolescent after bariatric surgery[J]. Pediatric Nephrology, 2009, 24(4): 851-855.

5、Douglas I J, Bhaskaran K, Batterham R L, et al. The effectiveness of pharmaceutical interventions for obesity: weight loss with orlistat and sibutramine in a United Kingdom population‐based cohort[J]. British journal of clinical pharmacology, 2015, 79(6): 1020-1027.

6、Afshinnia F, Wilt T J, Duval S, et al. Weight loss and proteinuria: systematic review of clinical trials and comparative cohorts[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2009, 25(4): 1173-1183.

7、吳睿, 王鋒, 汪年松. 肥胖相關腎病發病機制與臨床研究進展[J]. 中華腎病研究電子雜誌, 2016, 5(1): 38-41.

8、Navaneethan S D, Yehnert H, Moustarah F, et al. Weight loss interventions in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2009, 4(10): 1565-1574.