中藥標準化的四個層次

2016年，國家發展改革委和國家中醫藥管理局共同組織實施國家中藥標準化項目，筆者有幸主持了其中的兩個子課題。在與其他項目參與人員的討論、交流過程中發現，大家對「中藥標準化」這一概念有著不同的理解，甚至爭論的相當激烈。2017年5月21-23日，筆者參加了在安徽省池州市召開的由天津藥物研究院、中國藥學會製藥工程專業委員會和池州市人民政府主辦，天津藥物研究院中草藥雜誌社和安徽省九華生命科學研究院承辦的中藥質量標誌物高峰論壇暨中國藥學會製藥工程專業委員會和天津藥物研究院中草藥雜誌社編委會會議。有幸聆聽了劉昌孝院士、黃璐琦院士、陳士林教授、果德安教授等專家的精彩報告，對中藥標準化有了更為深刻的認識，現將自己一點粗淺的間接歸納一下，就正於各位專家。

我認為中藥材和中成藥的特點，可以用一個詞進行概括，那就是「複雜」，藥材來源複雜、物質基礎複雜、製備工藝複雜、質控指標複雜，也正是因為這個原因，導致中藥缺少、實際上也不可能形成一個整齊劃一、放之四海而皆準的標準，而必須結合具體品種的具體特點，制定適用的標準。當然，標準是有層次之分的，這取決於研究對象的具體特點，也取決於目前的研究水平，在我看來，起碼有四個層次的標準，分別是療效標準、指標標準、品牌標準和生產標準，下面進行詳細論述。

一、療效標準

療效標準是最高標準。藥品的本質是能治病，化學葯、生物葯如此，中藥也不例外。目前網上可以看到很多反對、詆毀中醫藥的言論，這不足為怪，歷史上類似的鼓噪層出不窮，但從未有什麼作用，其根本原因是中藥是有治療效果的。如果哪一天，無論是出於什麼原因，疾病譜變化了也好，藥材質量退化也好，傳統經驗失傳也好，導致中藥的療效不再顯著，那麼，中醫藥就會不攻自破，失去人民群眾的認可。這是值得我們高度重視的，也是我們應該努力去開展研究的。

當然，中醫藥是個發展的概念，需要根據時代發展和技術進步對中藥進行改造升級，比如，青蒿素就是一個很好的例子，一些人認為，青蒿素是一種純的化合物，古人沒用過，所以就不是中藥了，筆者不贊同這種看法，青蒿素來源於中藥材，其研發靈感源自傳統中醫典籍《肘後備急方》，如果說古人沒用過就不是中藥，那麼中藥注射劑古人也沒用過，但卻因其不良反應頻發而歸咎於中醫藥，這是不是雙重標準呢？療效標準之所以是中藥的最高標準，這是由其本質屬性決定的，將這一標準置之不論，而斤斤計較於其化學成分含量、生物利用度、質量一致性等現代藥物指標，是一種舍本求末的做法。當然，療效標準是需要通過大量的臨床應用和醫學觀察進行衡量的，為此，必須建立一套合理的評價體系。

二、指標標準

第二個層次的標準是指標標準，指標包括物理的、化學的、生物的指標，比如包衣厚度、硬度、溶出度屬於物理指標，大類成分含量、化學成分含量、過敏原及雜質限量、農藥殘留、重金屬等屬於化學指標，抗氧化、抗衰老、抑菌活性等屬於生物效應指標。以上這些指標的測定有助於評價中藥材和中成藥有效性和安全性，符合現代藥品質量評價的一般理念。但對於重要而言，更為重要的是批次一致性，因其來源於天然產物，所以批次一致性至關重要，也可以說是有效性和安全性的前提，做不到質量一致就會出現這一批有效、下一批無效，這一批無毒，下一批有毒的情況，進而會影響到人民群眾對中藥產品的使用體驗和認可程度。

目前，相關科研工作者對中藥具體指標的測定方法研究很多，但對於中藥質量一致性評價研究卻是淺嘗輒止，或者說是知難而退，這一點需要引起足夠的重視。需要強調的是，對於化學成份的測定，目前存在著三種不良傾向，一是什麼容易測測什麼，二是什麼有標準品測什麼，三是測定指標越多越好。筆者認為，即便是指標標準，也應該以療效為導向，兼顧指標選擇的科學性和質控的可操作性，針對這一問題，可參照劉昌孝院士關於「中藥質量標誌物」的系列論述，慎重選擇測試指標。

三、品牌標準

第三個層次的標準是品牌標準，歷史造就了一批家喻戶曉的中藥老字號品牌，如同仁堂、雲南白藥、陳李濟，達仁堂等，使得中藥產品不僅成為治病的良藥，而且成為一種文化的載體。對於這些沿承有緒、療效確切的中藥品種，無需削足適履，採用現代標準強加規範。同仁堂有兩幅著名的對聯講得好，其一曰炮製雖繁必不敢省人工，品味雖貴必不敢減物力；其二曰修合無人見，存心有天知。我認為，前一副對聯講的是藥材原料的重要性，後一副對聯講的是製備過程的重要性。

筆者去過不少中藥製藥企業，經常見到一句名言：「做良心藥」，講的也就是這個道理。如果非要去為這些老字號產品制定一些指標，結果可能會適得其反，比如，東阿阿膠載於《神農本草經》，有近2000年的使用歷史，而目前主要採用測定幾種氨基酸進行質量控制，極不合理，一方面阿膠中發揮藥效的不大可能是氨基酸（事實上氨基酸在阿膠中也多以肽或膠原蛋白的形式存在，而非遊離態的氨基酸），另一方面，以氨基酸為指標也使得一些採用其他動物皮革製得的偽劣產品大行其道，原因是這些產品同樣符合藥典中氨基酸含量的要求。筆者目前正在參考特色農產品的質量控制技術，嘗試建立一些名優中藥材、中成藥的品牌保護技術，其中也包括東阿阿膠，希望能夠有助於解決這一問題。

四、生產標準

如果說療效標準缺少科學評價的方法，指標標準缺少合理的質量指標，且中藥品種也不屬於名優品牌，那就只能強調生產標準了，這看似無奈之選，但對於保證中藥質量卻具有非同尋常的意義。這裡所說的生產，既包括中藥材的種植，也包括中成藥的生產。當然，生產標準本來就是「質量源於生產」這一理念的落腳點，其重要意義不言自明，但是，目前無論是中藥材的種植標準，還是中成藥的生產標準，都相對粗放，缺少深入研究。前者主要靠GAP（良好農業規範，Good Agricultural Practice）的推廣，後者主要靠GMP（良好製造規範，Good Manufacturing Practice）的實施，這些標準是基本標準，但在實際的生產過程中，往往被當作了最高標準。

對於中藥而言，需要有更高要求、更為合理的標準，這就需要相關的科研工作者結合具體品種開展更為深入的研究。比如不同產地的氣候、土壤是如何影響藥效成分的累積的？家種、野生、重茬、輪種等種植方式得到的藥材質量有何區別？不同採收時節、儲存條件、炮製工藝對藥材質量的影響方式和程度如何？中成藥生產過程中，提取、醇沉、萃取、層析等諸多工藝會對目標成分的遷移和轉化造成什麼樣的影響？只有弄清了這些問題，真正理解了這些過程，才能制定出真正合理的生產標準。真正弄清了這些問題，生產標準就不是一個低層次的標準，而是一個與療效直接關聯的一個標準了（微信公眾號kfpylm）。

中藥標準化的四個標準不是各行其是的，更不是水火不容的，而是相輔相成的一個整體。隨著人們對中藥認識的不斷深入和技術水平的不斷提高，四個層次的標準可以在中藥質量提升的不同階段發揮導向作用，共同推進中藥標準化、現代化和國際化的進程。以上論述是筆者的一些相關思考，不夠成熟，希望能夠得到讀者的批評與指正（作者李文龍）。

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