談談狂犬病

狂犬病在我們身邊並不是很多見，但也並不少見，很多人對狂犬病的了解也可能還停留在「別人」口中，之前在微博或者是知乎等媒體上看到相關評論大多都對狂犬病潛伏期、是否需要打疫苗、哪些動物致傷需要打疫苗等問題存在爭議。因此本文也稍微涉及部分此類問題予以解答。

1、首先說什麼是狂犬病，狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一種動物源性傳染病，其臨床表現大多為恐風、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。具體可分為狂躁型（大約2/3的病例）和麻痹型。由犬傳播的狂犬病一般表現為狂躁型，而吸血蝙蝠傳播的狂犬病一般表現為麻痹型。狂躁型患者以意識模糊、恐懼痙攣，以及自主神經功能障礙（如瞳孔散大、唾液分泌過多）為主要特點。麻痹型患者則意識清楚，但有進行性、上升性、對稱性麻痹，四肢軟癱，高熱，叩診肌群水腫和尿失禁等癥狀。根據病程其在臨床上可分為潛伏期、前驅期、急性神經癥狀期（興奮期）、麻痹期、昏迷和死亡幾個階段，但實際上發病是一個連續的病變過程。潛伏期：這裡劃重點，狂犬病的潛伏期一般為1-3個月，極少數短至兩周以內或長至一年以上，此期無任何診斷方法。前驅期：此時期開始出現不典型的臨床癥狀，一般2-10天（通常2-4天）。急性神經癥狀期：此時出現典型的臨床癥狀，分為狂躁型（1-3天）和麻痹型。麻痹期：此時患者逐漸進入安靜狀態，痙攣停止，開始出現遲緩性癱瘓，可為對稱性和非對稱性，以被致傷肢體側更嚴重。臨終前患者多進入昏迷狀態，呼吸驟停一般在昏迷不久後發生，本期持續6-18個小時。狂犬病整個自然病程一般不超過5日，死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環衰竭。

2、流行病學，既往狂犬病在除南極洲外的所有大陸均有過人間病例報告。21世紀後，全球每年仍有60000人死於狂犬病，是致死人數最多的動物源性傳染病。目前99%的人間狂犬病發生在發展中國家，主要分布在亞洲、非洲、拉丁美洲和加勒比海附近。亞洲的狂犬病病例居全球首位，印度為當前狂犬病疫情最為嚴重的國家，發病率2/10萬，中國人間狂犬病發病僅次於印度，2004年到2014年，狂犬病死亡人數一直居我國傳染病死亡人數的前三位，此外調查顯示，部分地區狂犬病漏報率可能高達35%，提示我國狂犬病的疾病負擔可能被低估。（余宏傑, 羅會明, 羅述斌，等. 湖南省耒陽市狂犬病發病調查[J]. 中華流行病學雜誌,2006, (3): 252.）。感染動物來源：狂犬病在自然界的儲存宿主動物包括肉食目動物和翼手目動物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然儲存宿主，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，進而感染豬、牛、羊和馬等家畜。狂犬病易感動物主要包括犬科、貓科及翼手目動物，禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒（這裡可以指導暴露後免疫）。宿主動物中，蝙蝠較為特殊，由於蝙蝠暴露可能為極難察覺的細微咬傷或損傷[18]，從而導致暴露風險大為提高。WHO 及美國CDC（Centers for Disease Control）均將蝙蝠暴露歸類為嚴重暴露，要求將其按照III 級暴露進行處置。WHO 指出，對北美洲和歐洲狂犬病流行地區的野生和家棲嚙齒類動物的大規模檢測顯示，此類動物極少感染狂犬病，狂犬病病毒終端溢出性感染僅為偶發事件，說明此類動物並非狂犬病的貯存宿主，也不參與該疾病的流行和傳播[6,22]。美國CDC 也指出，嚙齒類（尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發現此類動物導致人間狂犬病的證據。根據美國20 年(1985-2004 年)的監測，儘管在浣熊狂犬病發病地區，偶有旱獺（土撥鼠）感染狂犬病的記錄，但從未在小型嚙齒動物中檢測到狂犬病病毒，也無嚙齒類或兔形目動物導致人間狂犬病病例的證據。

3、免疫策略，暴露前預防，所有持續、頻繁暴露於狂犬病病毒危險環境下的個體均推薦進行暴露前預防性狂犬病疫苗接種，如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員、可能涉及狂犬病病人管理的醫護人員、狂犬病病人的密切接觸者、獸醫、動物馴養師以及經常接觸動物的農學院學生等。此外，建議到高危地區旅遊的遊客、居住在狂犬病流行地區的兒童或到狂犬病高發地區旅遊的兒童進行暴露前免疫。免疫程序：第0 天、第7 天和第21 天（或第28 天）分別接種1 劑，共接種3 劑。如出於暴露前預防的目的，則已接受全程基礎免疫者無需定期進行加強免疫。定期加強免疫僅推薦用於因職業原因存在持續、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風險者（如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫）禁忌，對於暴露前預防，對疫苗中任何成分曾有嚴重過敏史者應視為接種同種疫苗的禁忌症。妊娠、患急性發熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期、使用類固醇和免疫抑製劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序後需進行中和抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏者，可更換另一種品牌疫苗繼續原有免疫程序。

暴露後預防，按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級，I 級暴露：符合以下情況之一者：（1）接觸或餵養動物；（2）完好的皮膚被舔；（3）完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物，確認接觸方式可靠則無需處理。II 級暴露：符合以下情況之一者：（1）裸露的皮膚被輕咬；（2）無出血的輕微抓傷或擦傷。首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適於致傷當時測試使用），此時需要處理傷口並接種狂犬疫苗。III 級暴露：符合以下情況之一者：（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（「貫穿」表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血或皮下組織）；（2）破損皮膚被舔舐（應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損）；（3）粘膜被動物唾液污染（如被舔舐）；（4）暴露於蝙蝠（當人與蝙蝠之間發生接觸時應考慮進行暴露後預防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。此時需要處理傷口，注射狂犬病被動免疫製劑，注射狂犬病疫苗。另外需要注意的是：a.暴露於嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露後免疫預防。b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病。c.發生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬於III 級暴露。（WHO 推薦：由於頭、面、頸、手和外生殖器部位神經豐富，建議這些部位的暴露屬於III 級暴露）d.暴露於蝙蝠屬於III 級暴露。e.暴露後預防處置應立即開始。如果傷人動物在10 日觀察期內保持健康，或經可靠的實驗室使用恰當診斷技術證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。WHO 及美國CDC 均推薦10 日觀察法，但也同時明確指出：①10 日觀察法僅限於家養的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；②10 日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區的動物狂犬病流行病學、傷口類型、暴露嚴重程度、傷人動物的臨床表現及其免疫接種狀況、傷人動物進行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。③暴露後預防處置應立即開始，如有可能，應對可疑動物進行識別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂死後進行實驗室檢測，在等待實驗室結果或觀察期內，應繼續進行疫苗的暴露後預防接種。如實驗室檢測陽性，應立即進行回顧性風險評估以確定所有可能暴露人群，並應給予其暴露後預防程序。如可疑動物無法進行實驗室檢測或觀察，則應給予全程暴露後預防，如果動物經適當的實驗室檢測證實未感染狂犬病則暴露後預防可以終止。當健康且接受過正確的疫苗接種（至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄）的家養犬、貓或雪貂傷人時，如易於進行10 日觀察，尤其是當傷者在過去的 3 個月內曾經接受過暴露前預防或暴露後預防免疫治療時，在確保給予傷者恰當的傷口處理前提下，可推遲加強免疫接種。

再次暴露後處置，對於曾經接受過疫苗全程接種者，如3 個月內再次暴露，可推遲加強免疫；2）超過3 個月以上再次暴露者，需第0 天和第3 天各接種1 劑疫苗；3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴重的III 級暴露者，在再次暴露後則需全程進行疫苗接種。

WHO 推薦的暴露後免疫肌內注射程序包括「5 針法」（Essen 法0、3、7、14、28）、「2-1-1」程序（Zagreb 法於0 天左右上臂三角肌各接種1 劑，7、21天再分別接種1 劑）以及ACIP 推薦的「簡易4 針法」（0、3、7、14）。推薦的暴露前免疫肌內注射方案為3 劑疫苗，分別在0、7 和21 或28 天接種。我國批准上市的狂犬病疫苗的暴露後免疫程序包括「5 針法」和「2-1-1」程序兩種，各疫苗的免疫程序以國家食品藥品監督管理總局批准的疫苗使用說明書為準。

（以上內容均來源於狂犬病預防控制技術指南2016年版）