看《葯神》思葯價：古巴的抗癌新葯為何療效好價格低？| 尹伊文

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《我不是葯神》引發深思：私有葯企為了收回研發成本需要專利保護，特效藥賣高價，貧困患者買不起，專利權剝奪了生存權。資助藥物研發只能用專利這一種方式嗎？推薦大家讀讀下面這篇文章，文中介紹了古巴使用另一種方法資助藥物研發。古巴的方法取得了很大的成功，雖然古巴整體經濟落後，但它的製藥業一枝獨秀，連美國都稱讚古巴研發的特效藥，甚至在經濟制裁古巴時都特許進口古巴的「好葯」。古巴製藥業的成功可以給中國提供啟示。另外文章中還介紹了古巴的醫療體制，低成本、高效益，成本不及美國的5%，但預期壽命、兒童死亡率都好過美國，也值得中國在進行醫療改革時借鑒。

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一

古巴製藥業的成功是21世紀社會主義探索的結果

在20世紀的時候，古巴的製藥業是在經互會的框架下運行的。古巴在1959年革命後遭到美國的制裁禁運，因此它的經濟發展不得不和蘇東社會主義國家緊密結合。蘇東社會主義國家在1949年成立了經互會，形成了經濟貿易共同體。各成員國根據專長分工合作。古巴是1972年正式加入經互會的，它的專長是生產蔗糖，經互會國家以高於國際市場的價格向其購買。同時，古巴可以得到低於國際市場價格的蘇聯石油和東歐機械。經互會幫助古巴獲得了經濟發展。

在發展中，古巴也希望能夠更上一層樓，超越低端的蔗糖生產，能夠成為經互會中的「製藥專業戶」。20世紀80年代，古巴的一些醫藥人員對干擾素抗癌很感興趣，希望在這方面能夠做深入研究。當時，國際上的干擾素權威在芬蘭，芬蘭那時也和經互會簽訂了合作協定，古巴就派了專家團去芬蘭培訓學習。這次赴芬蘭的培訓學習對古巴的製藥研發有極大的意義，筆者2010年訪問古巴時還常聽到人們講起芬蘭培訓對古巴製藥研發隊伍建設的貢獻。正當古巴製藥業在芬蘭培訓後開始起步時，蘇聯解體了，經互會解散了。在20世紀90年代古巴經濟極度困難的情況下，古巴政府決定把僅有的資源集中投入製藥業，這一方面是為了解決迫在眉睫的「進口替代」問題，因為需要用國產葯替代以前從經互會國家進口的葯；另一方面也是考慮到了遠期可能的「出口帶動」，這是很大膽的戰略抉擇。

在經互會解散之後，古巴製藥業若要實現「出口帶動」，就必須在全球化的大框架下規劃，就需要進行21世紀的社會主義探索。經過十多年的探索努力，古巴的製藥業獲得了成功的發展，它的一些藥品尤其是疫苗達到了世界領先的水平。美國雖然對古巴百般禁運，卻特別批准幾種古巴藥品可以進入美國，譬如腦膜炎疫苗和刺激免疫系統抗肺癌細胞疫苗，因為這是頂尖產品，難以替代。古巴終於成功實現了製藥業的「出口帶動」，向世界包括美國這樣的超級大國出口藥品。2007年古巴的藥品出口已超過其傳統的低端優勢產品蔗糖、雪茄等。

古巴當年選擇製藥業作為「出口帶動」的產業是很有戰略眼光的，因為製藥業有其特殊性，社會主義計劃經濟恰恰可以在這種特殊性上發揮優勢。製藥業的一大特殊性是：研發成本和生產成本極不對稱，研發成本非常高，生產成本非常低。面對這種特殊性，資本主義私有製藥企業必須依靠專利和壟斷保護，它們把新葯的價格定得很高，用專利和壟斷來保護這種高價，以便能夠支付前期的研發投入。但是，這種高價對社會整體的醫藥支出和衛生健康顯然是有害的。社會主義解決這個問題的方法是：國企接受政府撥款做研發，不使用高價專利策略，這一方面降低了社會主義公費醫療的成本，另一方面也避免了私企在研發藥物時的短視性和狹隘性。

在古巴製藥業的發展過程中，有三個社會主義元素髮揮了獨特的優勢。

第一是全局性。社會主義政府的計劃注重全局性，避免了利潤最大化的短視和狹隘。疫苗的發展是個突出的例子。美國的醫藥公司一般不注重研發預防性疫苗，因為疫苗的長期利潤很低，而且疫苗使人不生病、不買葯，影響企業賣葯賺錢。作為整個公有經濟一個部分的古巴藥廠，發展藥物的邏輯就和私企不同，其視角是讓人少生病、少買葯，以便減少長期的公費醫藥支出。所以，疫苗成為古巴製藥業的重點發展項目，最終也成為古巴在全球化競爭中的亮點產品。

第二是合作性。社會主義的國有機構可以在統一的發展戰略指導下充分合作。古巴在藥物研發過程中，常會有數個研發機構介入，發揮各自的強項來進行合作。這種強調合作的體制使得科研成果可以立刻由全社會分享，不受專利保護的限制，還可以避免相關項目再做重複實驗浪費資源。另外，從人員配置的角度來看，這種體制能夠調動跨領域的大量人才進行合作，資本主義經濟的私人機構則很少能夠有足夠資源來這樣做。

第三是「以醫促葯」。社會主義的家庭醫生制度為藥物研發提供了寶貴的資料庫和試驗基地。古巴家庭醫生為病人建立了完整的健康檔案，這些資料匯入社區聯合診所的資料庫，再和全國的系統連接，研發機構可以很方便地使用這些資料。病人的病歷、家族成員的相關因素、社區環境的狀況……都在資料庫里，這對研發來說是很寶貴的大數據，其他國家很難具有如此全面的大數據。當藥物研發出來要進行臨床試驗的時候，由於家庭醫生和病人之間的相互熟悉關係，很容易得到病人的知情配合，家庭醫生還可以近距離地觀察病人的各種反應，作出專業化的記錄，這對藥物研發起了很大的促進作用。

二

古巴製藥業的成功和古巴醫療體制有密切關係，古巴的醫療體制被聯合國和世界銀行譽為發展中國家的楷模：低成本、高效益，全民享受免費醫療，保健效果好。

古巴醫療的指導原則源於古巴社會主義革命的基本理念：醫療保健是政府的社會責任，是人民的基本權利。在這項原則的指導下，古巴建立了典型的社會主義計劃經濟的醫療體制：根據人口來設定所需要的醫生數量，通過醫學院來招募和培養醫生，再把醫生配置到整個醫療系統中去。在蘇東易幟轉型之前，東歐國家的醫療體系也都是「中央計劃、政府撥款」的模式。但在20世紀90年代的轉型大潮中，這種社會主義的醫療體制受到了全面的衝擊和改造：一方面是因為經濟下滑引起的財政困難，政府急於「甩包袱」；另一方面是出於對「市場高效」的崇信，認為醫療實行了市場化就能提高醫療效率。東歐的很多國家因而進行了市場化醫療體制改革，取消財政撥款，改為繳納保險基金的新方法，還引進了私有化的機制。但是，這些改革並沒有帶來高效率的保健產出，在20世紀90年代上半葉，蘇東的不少國家都出現了人均預期壽命下降的現象，譬如俄羅斯的人均預期壽命下降了3歲。古巴沒有改制，堅持了社會主義的醫療體制，在經濟極度困難的20世紀90年代，雖然很多人營養不良，但由於生病能夠得到及時適當的治療，古巴的人均預期壽命並沒有下降。

古巴社會主義醫療體制中有一個被世界衛生組織極為稱道的亮點，即以家庭醫生為核心的初級衛生保健網。

古巴建構這個初級衛生保健網並非源於自己的獨創理論，而是遵循了20世紀70年代末以來國際衛生界已有的科學共識：抓好初級衛生保健可以高效促進健康水平。雖然這個科學理論被世界各國所接受，但能夠把該理論付諸實踐的國家非常少。

古巴依靠社會主義醫療體制，將該理論付諸實踐，建立了科學的初級衛生保健制度，這項制度的核心是家庭醫生。古巴培養了大量的全科家庭醫生，每120~150個居民家庭就設置一個家庭醫生診所，分配一個全科醫生和一兩個護士，負責這些家庭所有成員的健康保健；還設立了社區聯合診所，以與家庭醫生診所配套，在每15~40個家庭醫生管轄的地區內，設置一個包含多種專科的、全天候服務的聯合診所。家庭醫生的診所不在聯合診所內，直接設在居民社區里，而且醫生也住在診所附近。如此設置是為了讓醫生緊密接觸他所服務的群眾，使他可以進行「全方位」的衛生保健工作。「全方位」是古巴極重視的一項衛生科學原則，強調醫療不應該只針對一個器官，甚至也不應該只針對一個孤立的人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區、周邊環境，這樣才能產生更好的醫療保健效果。

「預防」也是古巴極重視的衛生科學原則，在社區基層配置大量的醫生是為了使預防工作能夠徹底到位，社區聯合診所全天候服務是為了及時治療病人以防錯過最佳治療時間，預防小病變大病。

古巴醫療制度實行社會主義原則，這使它可以擺脫利潤的衝動，從科學的角度來進行預防治療的安排。是遵循市場規律辦醫，還是遵循科學規律辦醫，在這方面美國和古巴的醫療體制存在鮮明差異。美國診所晚上關門，因為這樣可以減少人力成本以增加利潤，是按市場規律辦事。古巴診所全天候服務，因為晚上是許多疾病的高發時段，在第一時間進行治療才能取得最佳效果。另外，許多人白天要上班，晚上才有時間去看一些不是十分嚴重的病，如果晚上不開門，這些人就會扛著小病不去看了，而小病不看是會釀成大病的，全天開門是按科學規律辦事。

市場規律總是考慮降低成本，但這成本是從單個醫療機構的角度來考慮的，而不是從社會整體的角度計算。若從社會整體的角度來計算成本，單個機構追求低成本、高利潤是很可能造成社會整體的高成本、低效益的，這恰恰是美國制度的弊端。從社會整體的角度來看，在人均醫療支出方面，古巴比美國低了約95%，但在人均預期壽命、兒童死亡率方面，古巴取得了比美國更佳的效果，美國是高成本、低效益，古巴是低成本、高效益。譬如在2010年左右，人均醫療支出方面，美國是7 960美元，古巴只是430美元；人均預期壽命方面，美國是78歲，古巴是79歲；5歲以下兒童死亡率（每千名）方面，美國是8名，古巴是6名。古巴能夠如此低成本、高效益，是因為它遵循了醫療衛生的科學規律。

三

在古巴的醫療體制中，醫生資源極其充足，這是古巴通過社會主義計劃經濟造就出來的。古巴的人均醫生比例是世界上最高的，遠高於美國，甚至比北歐福利國家中醫生比例最高的挪威都高。根據世界銀行數據，2010年每千人擁有的醫生數目，古巴是6.7名，挪威是4.2名，美國是2.4名，中國是1.4名。 充足的醫生資源，不僅使古巴的醫療取得了低成本、高效益的成功，還幫助古巴在外貿方面獲得特殊的成功。古巴向外國提供醫療服務，出口醫務賺取外匯；製藥業的研發也因醫生充沛而得益，增加了出口。

古巴社會主義醫療體制帶動的外貿發展特別值得深思，因為它在資本主義主導的全球化框架下展現出了社會主義經濟優越性。古巴的外貿表現出了與絕大多數發展中國家不同的三個特點：

第一，根據貿易理論，具有相對優勢的產業才能在國際貿易中有競爭性。發展中國家的相對優勢往往在於自然資源和低端廉價勞動力，然而古巴的醫藥產業並非自然資源，而且古巴相對優勢的醫療行業勞動力是廉價的，卻又是高端的。古巴這種相對優勢不是自然稟賦，而是通過社會主義的計劃經濟營造出來的。

第二，「出口導向」是許多國家的發展戰略，它們出口產業的產能是靠外需拉動發展起來的。古巴的醫療產能卻是靠內需打造出來的，並且這內需還不是國內市場自發的內需，而是科學計划出來的內需，計劃培養使古巴擁有了極大數量的醫生。

第三，一般發展中國家最初的出口產業附加值都比較低，需要經過產業結構轉型才能逐漸增加附加值。古巴的醫療和製藥都是高附加值產業，其附加值不僅含金量高，還展現著軟實力，這在其他國家極為罕見。

背景簡介：本文作者為世界銀行前諮詢專家、英國牛津大學人類學博士尹伊文。本文摘編自《天下為公：中國社會主義與漫長的21世紀》一書。該書是暢銷60萬冊的《大道之行：中國共產黨與中國社會主義》的姊妹篇，由鄢一龍（清華大學）、白鋼（復旦大學）、呂德文（武漢大學）、劉晨光（中央黨校）、江宇（國務院發展研究中心）、尹伊文（世界銀行）所著，中國人民大學出版社2018年6月出版。全書以學術的方式談政治，從世界視野回應了中國進入新時代後所面臨的矛盾和挑戰，探討了中國如何以社會主義的方式實現人民的美好生活和國家的高質量發展，從中西文明基因的角度探究了中共如何實現對蘇共的超越，展望了社會主義運動在中國乃至世界的未來發展趨勢。

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