棒棒醫生：兒童上感，家長知道這一點就夠了

16 人贊了文章

除了肺炎，兒童呼吸道感染都不需要使用抗生素；肺炎也是少部分（需要精確的評估）需要抗生素。

文 | 棒棒醫生

所謂上感，是上呼吸道感染（upper respiratory tract infection）的簡稱，縮寫URI。呼吸道以環狀軟骨下緣為界，分為上下呼吸道：上面的有鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭、喉；下面的有器官、支氣管、毛細支氣管、肺泡管和肺泡。不過這些雖然是醫學常識，一般人卻不必知道；要知道，如果猛然一問，有些醫生也不一定能回答完整呢！

家長可以這樣理解，除了肺炎，都是上呼吸道感染。這樣的理解以嚴格的醫學概念來看當然是錯的，但是不要緊，結果是一樣的。即使不懂醫，中國人堅固的觀念是，以發燒咳嗽為主要表現的兒童呼吸道感染都必須用抗生素（以及輸液），管他上還是下呼吸道呢。

關於用抗生素的問題，世界上最權威的機構之二，美國疾病控制和預防中心(CDC)和美國兒科學會(APP)，他們兩家聯合制定了一個《兒童上呼吸道感染合理使用抗生素原則》，包含三條：(1)確定細菌感染的可能性；(2)權衡抗生素的效益和危害；(3)實施合理的處方策略。我們介紹其中兩條，再取其精華，一概而論之。

原則一：確定細菌感染的可能性

這是當然的，細菌感染才使用抗生素。每個人都知道，上感主要是病毒感染，主要到什麼程度呢？一般認為有80%。問題是，誰敢保證剩下的20%都能被準確識別出來呢？確實，很難識別。可能很多人（包括部分醫生）會脫口而出，查血，看白細胞嘛。遺憾的是，現在的醫界共識是，查血分辨不了細菌還是病毒感染。那麼，ERP呢，PCT呢？打住！家長們何必知道這些高大上的符號，知道它們一樣不能區別細菌病毒就行了。

現在，APP把上感中幾種特殊情況列出來，認為準確識別出它們，用抗菌藥物是有益的。是不是有點興奮？我們看看。

第一個是急性中耳炎（AOM)。AAP制定了一個嚴格的標準，根據這個標準，醫生可以很容易地確診AOM。這個診斷標準我們家長完全不必知道，要知道的是，AOM通常也是自限性的疾病，只在少數情況下才有必要用抗菌藥物，那就是癥狀嚴重（嚴重耳痛，耳痛持續>48小時，或體溫≥39℃）、雙側受累且年齡較小的患者。這個範圍是不是太小了？確實是，反過來理解，大多數的AOM不必用抗生素，隨訪觀察就夠了。

第二個病是急性細菌性鼻竇炎。APP制定了嚴格的標準：(1)持續且無好轉，(2)惡化，或(3)嚴重。持續性癥狀最為常見，包括流涕（任何性質）或持續10天未有好轉的日間咳嗽。癥狀惡化包括惡化或新發發熱、日間咳嗽或在典型病毒性URI好轉之後流涕。嚴重癥狀包括持續發熱（體溫≥39℃）和流膿涕至少3天。這個病連病名都含有「細菌性」三個字，當然要用抗生素吧。

第三個病是急性咽炎。很多上呼吸道感染都有咽痛或咽炎的癥狀，但其中，只有β-溶血性GAS（即A群鏈球菌group A Streptococcus）感染者才有可能需要抗生素；與上面兩個病不同，GAS是可以檢驗（快速抗原檢測或培養）出來的。問題是，大多數的咽炎是病毒性的，且，健康兒童中，GAS細菌定植率也可達到15%到20%。因此，APP制定了一個評分系統，只有符合以下兩個或更多特徵的患者才需要接受GAS測試：(1)無咳嗽，(2)扁桃體有滲出物或腫脹，(3)發熱史，(4)頸前淋巴結腫脹和觸痛，(5)年齡小於15歲。好吧，這麼複雜的東西是該醫生記住的，家長不需要。不過醫生多半也不會記，這個快檢如果在中國普遍應用，中國醫生有本事像查微量元素一樣，恨不得每一個病人都查的，哪裡用得著什麼評分系統。

除了以上三種特殊情況，占絕大多數的普通感冒、非特異性URI、急性咳嗽性疾病和急性支氣管炎（APP和我的理解一樣，這個不是上感範圍，但是性質一樣）都不需要抗生素。

原則二：權衡抗生素的效益與危害

這是極其要害的知識點哦！我們中國人，包括家長和醫生，是多麼信賴抗生素啊，如果高燒，如果咳嗽，如果扁桃體腫大，不用點好的高級的抗生素，怎麼可以呢！找關係也要用好葯，吊水，來得快啊！

那麼，用抗生素的益處和危害究竟如何呢？

我們先來看好處吧。

上面第一個病，AOM，老外進行了大量的高質量的隨機對照臨床試驗。結果是什麼呢？結果是，確實有一點好處。那就是，與安慰劑相比，接受抗生素治療的兒童更「可能」好得快點。然而，這一點點的好處似乎並不是我們追求抗生素的目的，我們還希望用抗生素來減少併發症如乳突炎不是嗎？事實是：無論接受抗生素與否，大多數AOM的癥狀最後都會自發緩解，且不會出現併發症。這太令人失望了，抗生素的好處原來不過如此而已。

那麼對急性細菌性鼻竇炎的效益如何？有三項隨機對照試驗評估了與安慰劑相比抗生素治療急性細菌性鼻竇炎的療效。其中兩項試驗認為用抗生素癥狀緩解率均較高，一項認為和安慰劑差不多。也僅僅是緩解癥狀，對於預防併發症如眶蜂窩組織炎或顱內膿腫等，都沒有得到證實。也不過如此而已。

那麼GAS咽炎呢？好吧，我們就打破砂鍋問到底。簡單點，結論是：⑴使用抗生素可將咽痛、頭痛等癥狀的持續時間縮短1天；⑵縮短髮熱時間的效果尚不確定；⑶可能減少GAS水平傳播；⑷對GAS咽炎相關的化膿性併發症，如扁桃體周圍膿腫(PTA)、AOM和急性鼻竇炎有一定的預防作用。嗯，確實有點好處。

總體看，這三種情況用抗生素確實有一點好處，證據確鑿。但好得有限，遠不如我們的想像，而且，即使不用，似乎也不那麼要緊。

現在我們來看危害吧。看危害之前，再強調一句，對於絕大多數的上感，如普通感冒、非特異性URI、急性咳嗽性疾病和急性支氣管炎等等，使用抗生素連有限的好處也沒有，完全沒有好處，記住了！

抗生素治療的危害

很顯然，中國家長對「好得快」的無限追求蒙蔽了對「抗生素危害」的想像力。這個危害往淺了講就是「抗生素相關不良事件」，通俗說就是副作用。副作用大多數是輕微的，如腹瀉和皮疹；但也有嚴重的，如Stevens-Johnson綜合征（這是什麼，別問我，問度娘去）；乃至危及生命，如過敏性休克和心源性猝死。在一項抗生素治療鼻竇炎的臨床試驗中，抗生素組的藥物不良事件（定義為皮疹、腹瀉、嘔吐和腹痛）發生率高達44%，安慰劑組僅14%。差異甚為顯著。

往深了講，過度使用抗生素是細菌耐葯的主要原因。細菌耐葯是什麼鬼？細菌耐葯就是說，抗生素用多了，細菌都不怕了，以後真的需要抗生素救命時反而無葯可用。不要以為這是危言聳聽，細菌耐葯是WHO反覆警告的危害全球公共衛生安全的最大危機；並且斷言，全球抗生素正瀕臨枯竭，人類有可能回到一個小傷口都會引起致命感染的古代去。中國對這個危機貢獻最大，在2016年中國銷售額前100位的西藥中，有30種是抗生素；而在全球前100中，沒有一種是抗生素（細思一下這個對比）。不要只怪醫生，包括你，我說的就是你，普通的家長，在這裡也扮演了不光彩的角色。每一個濫用抗生素的人（醫生和家長），都是耐葯細菌的良好培養劑，都是人類未來的罪人。

所以，為了有限的好處（如早好一天），卻冒著那麼多的不良反應甚至生命的風險，甚至淪為人類未來的罪人，值得嗎？值得嗎？值得嗎？到這裡，稍微有點頭腦的家長應該都明白了吧。

說到風險，我們還會聯想到中國葯監總局近期的一系列通告，禁止如柴胡、雙黃連、丹參等中藥注射液用於兒童，並且，用於成人也要加上警示語：「本品不良反應包括過敏性休克，應在有搶救條件的醫療機構使用，使用者應接受過過敏性休克搶救培訓，用藥後出現過敏反應或其他嚴重不良反應須立即停葯並及時救治。」細思一下，是不是恐極？上感用抗生素，極少數情況下還可能減少一天的病程；用中藥注射劑，你圖什麼呢，至於要冒著生命的危險？這是題外話了。

最後總結一下，對於所有的上感（包括氣管支氣管炎），你只要知道一句話，都不需要使用抗生素。為了那一丁點的好處（還得碰到合格的醫生才行），必須要有精確的判斷，還要冒著不小的風險和罪過，划不來，惹不起，不是嗎？

結合上一篇文章（《兒童肺炎，家長知道三點就夠了》），結論是：除了肺炎，兒童呼吸道感染都不需要使用抗生素；肺炎也是少部分（需要精確的評估）需要抗生素。

終極精簡，天上飄來五個字：拒絕抗生素。

（所以，連抗生素都可以拒絕，其他的還有問題嗎？）

棒棒醫生，本名余向東，供職於湖北鄂東醫療集團，醫務管理者、內科醫生。1992年畢業於上海醫科大學。愛好科普寫作，致力於偽醫批評和基於循證醫學的純凈醫道的傳播。著有《拍磚中醫》《林黛玉究竟得的什麼病——四大名著醫話》《行醫記》等。

如果想要了解更多大健康領域相關問題，歡迎訪問：科學貓頭鷹 - 首頁；或者關注微信公眾號「科學貓頭鷹」與我們互動交流。