個體VS連鎖，美國牙科未來鹿死誰手？！
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引言 |
今年初，極橙總部一行赴美利堅考察取經，歷時14天、途徑4個城市、走訪12家診所和1所大學，參觀美國牙科業態，學習教育之理，問詢經營之道。回國後，我們撰寫了數萬字的報告，會分三篇推送。
本文是美國之行系列報告（2）：個體VS連鎖，美國牙科未來鹿死誰手？！
點此查看美國之行系列報告（1）：美國牙醫的生存狀態– 真的像新聞報道上說得那麼好嗎？
點此查看美國之行系列報告（3）：天使還是魔鬼－美國牙科保險對牙醫意味著什麼？
更多精彩內容將在線下沙龍呈現。具體方法見文末指引。
作者 高大衛
@高昭軍 ，中歐國際工商學院MBA，極橙齒科聯合創始人。曾在卡瓦集團擔任Ormco事業部市場經理。
在回答這個問題之前，我想先探討另外一個問題，是什麼因素決定了一個行業是離散的（整個行業由多個小的參與者組成），還是集中的（整個行業由幾個大的參與者壟斷）呢？
1／影響行業離散或者集中的最主要因素
有很多因素影響一個行業的格局，但是其中一個最重要的因素是參與者所需要的固定成本。製造第一架飛機需要的固定成本如此之高（千億美元級別），使得沒有足夠實力的玩家根本不敢進入這個行業。然而，成立一家航空公司的固定成本要小很多（買一架飛機，開闢一條航線就可以了），所以這些年來有不少創新的航空公司進入市場。富士康近日宣布準備在廣州投資的液晶面板工廠需要610億人民幣，但是做一個電視機組裝廠的投入卻要小很多。所以，能夠生產液晶面板的公司很少，組裝電視機的公司相對較多。
同樣，生產一台CT機需要太多的投入了（幾千萬甚至上億），但是反過來辦一個診所的投入卻小很多（幾百萬）。如果一個行業固定成本低，那麼任何競爭者可以在任何時間進入這個行業；反過來，如果一個行業固定成本高，很多潛在的競爭者就會被擋在門外——因為他們在賺到第一分錢之前，先需要把巨大的固定成本賺回來。
一個行業的固定成本越高，隨著產量的上升，分攤到每個產品上的成本會逐漸降低。於是，行業裡面的玩家會傾向於合併，來使得其產品有更大的成本優勢。到最後，這樣的行業只會剩下幾個玩家。反之，一個行業的固定成本越低，換句話說，生產一個產品或者提供一個服務的成本都是可變成本，那麼產量的上升並不能帶來成本的下降。在這種情況下，兼并收購和擴大規模對於降低成本變得沒有意義，於是這個行業就會呈現離散的狀態。
美國有一個全國連鎖的健身機構：Bally Total Fitness。
2003年，Bally在全世界有大約400家的門店和360萬會員（1）。對一個健身中心來說，最昂貴的固定成本是設備，其他成本還有租金，人工，管理和市場費用等。對Bally的某家健身中心來說，最重要的事情是擁有儘可能多的會員，平攤掉其擁有的設備的固定成本。會員越多，它的效率就會越高。
對於單店是這樣，但是對於連鎖的健身中心來說，情況是一樣的嗎？
並不是。增加第二家健身中心並不會對攤薄第一家健身中心擁有的固定成本有幫助；反而，建立第二家健身中心又增加了新的一摸一樣的固定成本。當然，一個公司擁有兩家健身中心以後，會員可以任意去這其中的任何一家店。對會員來說，也許這有意義，但是這種意義在這兩個健身中心處在同一個城市會好很多，擴張到全國甚至全世界，這種意義似乎也不存在了。於是，在同一個城市布局高密度的門店，遠好於在不同城市低密度的擴張。
在健身中心這個行業，固定成本主要集中在一個個單獨的店當中，或者一個建立在小地域範圍內的連鎖。最有效率的方式是擴大這個店的會員數量，而不是把店開到全國或者世界各地。這類缺乏整體規模效應的行業，一般小公司的盈利狀況反而更好。而夫妻店的財務狀況可能比小公司還更好，因為它的規模很小，人員結構更簡單。但一旦規模突破100家，到達200家、500家店的時候，隨著規模的擴張，規模陷阱就會出現——到了一定規模之後，財務指標會惡化。Bally在2004年的時候是美國最大的連鎖健身聚樂部，但是三年以後，它破產了。
其他典型的「固定資產集中在門店，競爭者眾多」的行業：
餐 飲：
理 發：
讀到這裡，也許你會說，明白了，口腔診所行業最終也會像健身行業一樣，一個一個獨立的診所或者小型區域連鎖是最經濟的狀態。因為口腔也像健身一樣，最大的固定成本都在店裡面，大型的連鎖並不具備規模優勢。
也許你是對的。這次我們在美國參觀的診所，除了美國典型的個人牙醫辦的診所以外，芝加哥的一家19家門店的全科連鎖，費城的一家7家門店的兒科連鎖，和費城的另外一家65家門店的全科連鎖，無一例外不是個人診所或者是小型區域連鎖。
但也未必！
2 ／技術升級帶來的行業格局變化
| Blockbuster |
Blockbuster是美國的一家碟片租賃連鎖公司(1)。它的模式很簡單：你來我店，我租你碟，到期還碟，不還扣錢。它在一個個獨立的門店給客戶提供服務，固定成本包括租金、碟片及其倉儲成本、人工、管理和市場費用等。與健身中心類似，它的主要成本都在單個的門店裡面，增加的第二個店不會攤薄第一個店的固定成本，只會增加同樣的第二份成本（當然，在類似財務／營銷／IT等總部職能方面還是有一定規模效應的，但是作用不顯著）。
在傳統的市場裡面，它做得很成功，2004年，Blockbuster一共擁有九千多家門店與接近六萬的僱員。但是，由於固定成本不高，准入門檻低，任何人同樣可以在街角開一家類似的碟片租賃店。相比較其他獨立的店面而言，Blockbuster最大的價值在於對於店周圍客戶的需求分析，全國統一的市場戰略以及和大部分電影發行公司建立的良好關係。這使得它和電影公司就某部電影進行談判以後，可以應用到所有的門店裡面。
然而，具體到每一個店面所需要的碟片的種類和數量上花費的成本而言，它沒有太多規模優勢。每一個店面都需要任何一部電影的碟片，而每增加一個碟片就要付出相應的成本。雖然客戶的增多在單店的層面上可以降低運營成本，但是增加的第二家店在這個層面上不會有任何幫助。這就是碟片租賃市場的狀態：連鎖和獨立店面並存，連鎖有些優勢，但並不明顯。
然而到了1990年代末，情況發生了變化，因為互聯網來了。1997年，Netflix成立。Netflix客戶可以在家裡的個人電腦裡面搜索喜愛的電影，預定碟片，然後Netflix從它的倉庫裡面直接發快遞到客戶的家裡。和Blockbuster的固定成本主要集中在單店裡面不同的是，Netflix把所有的碟片存儲在分布在全國各地的數量有限的倉庫里。於是，它可以更好的把這些固定成本分攤在一個更為廣闊的區域。
結果如何？
當Blockbuster可以覆蓋美國全境的時候，總共大概開了5,000家店；但是當Netflix覆蓋美國全境的時候，只用了44個倉庫。對客戶來說，Blockbuster的每張碟片的租賃費用是5美元，而Netflix的只要0.5美元。自然，沒有幾年，Blockbuster就被Netflix幹掉了。那些獨立的店面的結果如何呢？自然也是被Netflix幹掉了，因為它們也不可能比Netflix更有效率。
Blockbuster的固定成本集中在全國各地的門店，只有單店的規模效應
當新的技術（比如互聯網）出現以後，一個行業的成本結構會發生很大的變化。隨著互聯網和快遞行業的發展，碟片租賃行業的固定成本從分布在各個獨立門店且只能在單店的層面被攤薄的狀態，變成固定成本分布在全國的幾十個倉儲中心且可以在全國層面被攤薄的狀態。
時至今日，Netflix連碟片都要拋棄，運用了一種邊際成本幾乎為零的技術手段——Video Online Streaming（視頻在線觀看），把這種規模優勢的戰略越發推向了極致。從單店到集中成本下降了十倍；從集中到線上，成本可能下降了十倍都不止。IT技術、高清電影的壓縮和傳輸技術、客戶數據分析能力、甚至是基於這個分析製作的電視劇，比如《紙牌屋》，變成了新的固定成本和核心競爭力。這個固定成本如此之高，盈利需要的客戶數量如此之多，使得這個行業的准入門檻變得非常高，導致整個行業只剩下幾個競爭對手了。
| 京 東 |
零售行業、旅遊行業、出行行業等所有被互聯網改變的行業，都有一個類似的邏輯：就是降低行業的固定成本，形成更有競爭力的成本結構。
3 ／鏈家：另一個運用新技術改變行業結構的例子
房產中介是一個典型的競爭者眾多的行業。相比健身和碟片租賃行業而言，房產中介的固定成本更低：租個房子，拉個電話，招個小弟掃掃樓，基本就可以開業了。這種成本結構導致了任何從業者學習一年半載，就可以自己出來單幹。於是，整個行業烏煙瘴氣，魚龍混雜，行業公信力超低。
行業里即有中原，21世紀這類相對大的連鎖，也有隻在小區門口開一家門店的夫妻店。即使是連鎖中介，其服務也不見得比單店好，同樣步步陷阱，假照片假房源，中介小哥互相搶單，騷擾電話天天不斷。對於我們普通人來說，除非實在沒辦法要買房賣房租房不得不和中介打交道以外，其他時間都對這個行業敬而遠之。
然而，從房產交易火爆的14年開始，很多人發現，有一家叫鏈家的房產中介似乎一夜之間開遍了上海。裝修識別度高，乾淨整潔，員工素質高。我看到這個現象的第一反應是：「肯定是哪個錢多的土豪搞的，一下子買了這麼多店，估計撐不了多久要倒閉的。」然而，仔細研究了一番發現，真正使得鏈家和別人不一樣的，卻是其在線上部分的長期投入。
鏈家過去的發展階段中，有一個叫做IT化階段。核心就是通過技術研發、官網和APP的投入，把許多原本發生在門店內的流程搬到了線上。這些在技術系統上的投入，改變了傳統中介公司的成本結構。傳統的中介公司里，除了門店，沒有核心的固定成本。正因為鏈家投入了很多系統上的服務，包括網路的投入，特別是在樓盤字典、基礎數據、基礎技術和應用上的投入，使得鏈家作為一個企業的生產成本中，技術的固定成本佔比較高(3)。
用創始人左暉的話來說，「整個服務流程，可以被更深度地改造。目前互聯網的參與是不夠的。雖然我們做了不少工作，但是我們也有一個估算，線上的流程覆蓋率大概是25%左右，我感覺應該到70%、80%。」正是這種流程的互聯網化，使得鏈家不再是傳統的由一個個獨立門店組成的連鎖。每一個新開的店面，都會從鏈家巨大的線上投入中獲益。同時，也會攤薄鏈家的固定成本（最大的固定成本是互聯網上的投入），使得整個公司更加有規模優勢。
為了更好地說明鏈家如何對原本發生在門店內部的流程進行互聯網改造，我們用鏈家旗下的房屋租賃品牌「自如」進行詳細說明。
自如APP界面
圖片漂亮吧，都是「自如」自己拍的。除了照片以外，還有房型圖來說明你看的是哪一間，還有清單來說明你的鄰居是男是女哪個星座。最最重要的，這一切都保證真實。
如果沒有這個APP，傳統上我們需要怎麼做呢？
跑到一個中介，說明需求，沒有圖片可看（或者都是假圖片）；一家家的跑樓，累個半死，可能都沒有一家合心意的。但是，有了真實的照片以後，我可以就在手機上進行比較篩選，還可以發給朋友討論。這整個過程，沒有經紀人什麼事，把線下門店的職能搬到了線上。
APP上直接可以預約看房甚至簽約
然後，如果你覺得某個房子不錯，你可以在APP上一鍵預約看房，然後管家（經紀人）就會來聯繫你了。房子的大門和房間門用的都是密碼鎖，管家拿了軟體發送的臨時密碼開門（如果是傳統的鑰匙，原來的租戶走了，為了安全起見下家都要換鎖，這個只要換密碼就可以了）。我挑選了一個房間預約了管家來看，果然圖片上都是真實的；房子里乾乾淨淨簡簡單單，傢具基本都是「自如」自己配的：所有傢具集中採購，這家房東收回房子了可以搬到另外另外一家。
如果你看中了房子，想要簽約，那麼是不是要和管家回到門店呢？
完全不用，你可以先回家，考慮清楚了，然後在手機上進行電子簽約。付錢也是在APP上直接付，你還可以選擇月付／季付／半年付／年付。而且，你還可以使用京東白條，徹底而又有體面的解決年輕人的現金流問題。
等你簽完房子，準備入住，但是又嫌裝修不夠溫馨，怎麼辦？沒關係，自如上面還有小清新設計師幫你搭配的軟裝，幫你打造更高品質的生活。
自如上的小清新搭配方案
等你不想住了，退房，退押金，也都是在APP上一站式搞定。
這整個過程，沒有門店的任何事情。帶我看房的那個顧問，甚至連辦公室都沒有，她所有和公司需要溝通的部分以及對客戶和房源的管理，都可以在系統的顧問客戶端完成。
這就是鏈家在租房市場做的事情。當這個行業都是由一家家線下門店組成的時候，增加一家門店，不會對舊有門店的固定成本進行任何攤薄，也就沒有任何的成本上的規模優勢。但是當自如的主體是IT系統時，上線的房源越多，固定成本就會攤薄得越多，整體成本也就越低。
一家線下門店總是有個服務的邊界。但是自如的IT系統，卻沒有一個理論上的邊界，邊際成本可以無限降低到零。整個鏈家的IT系統，形成了鏈家的核心固定成本。其形成的巨大規模優勢，在這個原本瑣碎的行業里形成了一個416億估值的巨無霸，並且還在沒有邊界地高速成長。
真是俗話說得好，三百六十行，行行出狀元。房產中介這麼一個瑣碎遭人看不起的行業，鏈家通過IT系統的投入，線上和線下的整合，隱隱出現一統江山之勢。所有有理想有抱負的創業者，當我們準備進入一個行業之前，這個行業的成本結構是怎麼樣的？我創立的企業準備怎麼來改變這個行業的成本結構？我的核心固定資產構建在什麼地方？也許是我們這些創業者第一個需要回答的問題。
4／公司可選擇的固定資產
為了避免片面認為只有技術可以改變固定資產結構以外，我們來談談另外一種固定資產：公司可選擇的固定資產。
很多固定資產是獨立於公司的控制的，比如航空公司避免不了買飛機，口腔診所避免不了買牙椅。但是另外一些固定資產，卻是可以由公司自主決定的。比如說，一個公司可以決定在研發或者廣告上花多少錢，也可以決定是否建造公司自己的總部大樓。
舉個例子，耐克是做運動衣服鞋子和相關衍生裝備的。耐克沒有很大的生產性固定成本，因為它的產品都是代工廠生產的。但是，它通過廣告的支出，創造了另外一種巨大的固定成本。
這種廣告支出有兩個目的：1、它增加了消費者的支付意願；2、它提高了任何潛在競爭對手想進入這個行業的壁壘。一個新來者想要和耐克競爭，它也需要不斷支付像耐克那樣的廣告成本。正是這種巨大的廣告成本，限制了競爭者的數量。像廣告費用這樣的固定成本不是由行業特性決定的，而是由一個公司自主選擇的。當然，一個小公司也可以在電視台做做廣告（相對可變的成本），但是簽約NBA巨星或贊助奧運卻不是小公司可以負擔的了，這種相對固定的「負擔」變成了放在潛在競爭者面前的巨大准入門檻。
同樣，飲料行業的可口可樂、王老吉、紅牛；快消行業的寶潔、聯合利華，也是靠廣告和品牌創造核心固定成本的典型例子。
在中國，除了市場和品牌的投入以外，企業其實還可以有另外一種固定資產可以選擇：高質量的服務體系。
鏈家的創始人左暉說過：「（在中國市場里）不是消費者選你，而是消費者沒得選，覺得你還OK，不差而已。」羅振宇在跨年演講里也說，中國的很多行業都很弱，消費者其實都沒有真正滿意。比如說，家裡要找個阿姨，能找個徹底讓你滿意的嗎？去理髮，能找個徹底讓你滿意的嗎？去洗車，能夠找個讓你覺得滿意的嗎？這些行業裡面的商家，不是消費者選了你，而是消費者沒得選，覺得你還OK，不差而已。
創造滿意的服務很難。看似一家火鍋店的固定成本都在店裡，但是要創造海底撈那種讓人感動的服務，卻是要投入巨大的成本，比如，原料採購加工配送精準控制口味，多長時間打掃一次保證衛生，自建宿舍自組車隊讓員工生活得更好以便服務得更好，讓每個員工參與流程的改進並且快速地運用等等。這樣的成本投入，是一個獨立的火鍋店難以負擔的。
中國這些年建了很多很漂亮的民宿，但是當你真正去住的時候，發現服務還是差了很大的那麼一口氣——真正滿意的服務，還是在那些高端的國際知名酒店連鎖裡面。對這些連鎖來說，每建一個酒店，都需要投入新的固定成本。但是，一個酒店的真正核心卻不是這些硬體，而是它的那套服務體系。這是它的核心固定成本，阻礙競爭者進入的壁壘。
5／小結
在一個瑣碎的行業里創業是容易的，比如開一家蘭州拉麵店。但是壞處是大家都容易，因此很難做出一家大規模的企業來。這種創業不叫創業，只是一個簡單的生意。一個創業者想要改變一個行業，或者更簡單地說想要把企業做大，需要注意去積累企業的核心固定資產。這些核心固定資產可能來自於技術，可能來自於品牌，也可能來源於讓人感動的服務，不一而足。
同樣的邏輯在VC投資裡面也成立。我很同意羅振宇前段時間在跨年演講裡面說的，有的VC要求創業者一開始就有利潤，但是如果我一開始就有利潤，幹嘛要你們VC啊。
一開始就有利潤的行業很有可能是那些瑣碎的行業，固定成本低嘛，稍微投入就有收入了，蘭州拉麵店開門的第一天就有客人來了啊。然而，這種行業可能很難做大。
反之，一開始沒有利潤，需要巨大的投入來構建核心固定成本的行業，才是VC需要關注和投入的。因為一旦這些巨大的核心固定成本構建完成，最終會帶來巨大的規模效應。Netflix，京東，亞馬遜，Facebook，無一不是一開始巨額虧損構建核心優勢，然後再開始賺錢的。
6／口腔門診行業的成本結構和行業格局
創辦一家中等規模口腔診所的投入大概在200-500萬人民幣，不便宜，也不算貴。固定成本主要投入在牌照申辦、設備購買、裝修、以及一開始的運營現金流。人員構成最簡配可以只有醫生一個人，最複雜的時候也就是五六個醫生，十幾個的護士，以及若干前台行政和市場人員。健身行業的消費者，還有可能去不同地點的門店。但是對於口腔行業的患者來說，熟悉一家門店和醫生以後，更換其他門店的可能性非常小。同時，牙科醫生不像別的醫生，基本一個人可以搞定患者嘴裡所有的疾病，很少有必要和其他醫生聯合治療。換句話說，門店與門店之間沒有什麼可以分享的固定成本，做成連鎖的意義不大，這個行業自然會呈現比較碎片的狀態。
我們來看看美國的數據。
Dental Firms, Establishments, Employees and AnnualReceipts by Enterprise Employment Size, 20024
2002年，僱員人數在0-499人機構的門店數（平均門店數1.03家）有116，640家，產值為859億美元，佔比97.7%；僱員人數在500人以上的大型連鎖機構（平均門店數37家）有門店1,172家，產值為20億美元，佔比2.3％。也就是說，這個市場主要是由小型的、只有單一門店的主體構成的。
我們再來看下10年以後2012年的數據。
Dental Firms, Establishments, Employees and AnnualReceipts by Enterprise Employment Size, 20124
Source: U.S. Census Bureau, Statistics of U.S.Businesses.
僱員人數在0-499人的機構（平均門店數還是1.03家）的門店數從從2002年的116,640家，增加到了2012年129,375家，10年間增長了10.9%，產值從2002年的859億美元，增長到999億美元，增長了16.3%，佔比從97.7%下降到了95.4%。
僱員人數在500人以上大型連鎖機構（平均門店數從2002年的37家增長到了57家）的門店數量從2002年的1,172家，增長到了3,732家，增長了218%；產值從2002年的20億美元，增長到48億美元，增長了141%；佔比從2.3％增長到4.6%。65家機構裡面，平均每家的年收入為7,400萬美元。
也就是說，雖然美國口腔門診市場還是由小型的單一門診佔主體，但是從2002年到2012年，美國市場的大型連鎖的增長速度遠遠超過市場的平均增長：不僅大型連鎖機構的數量增加了，而且每家機構擁有的門店數量也更多了。
Total Number of Establishments by DentalFirm Size Category
Source: U.S. Census Bureau,Statistics of U.S. Businesses.
7／為什麼美國的齒科大型連鎖的增長速度如此之快？
齒科連鎖機構的種類有很多種，有幾個醫生聯合辦的機構，有為醫生提供非醫療服務的機構，有保險公司辦的機構，非營利機構的機構，甚至還有政府辦的機構。
但是無論是哪種機構，基本上都是為醫生提供醫療之外的服務（例如：財務、採購、人力資源、市場推廣、營收管理、法律服務、制度流程和患者動線體驗管理等等），從而使得醫生可以更加專註於醫療服務。
正如Dental Group Practice Association的管理合伙人Dr. Meckler說的：「獨立診所的醫生需要自己僱傭會計師處理財務問題，需要僱傭廣告公司進行市場推廣，但是在我們這裡，集團都有專人幫他處理好了，他不需要操心。大型連鎖並不是什麼需要擔心的東西，它僅僅是和一個獨立診所不同的機構，把醫生面對的日常運營管理和繁文縟節拿走，使得醫生更加可以專註於他們在學校里學到的和應該做的醫療工作(5)
下圖是DSO的廣告：
Tips: What is a DSO?
Dental Service Organizations (DSOs) contract withdental practices to provide critical business management and support includingnon-clinical operations. The creation of DSOs has allowed dentists to maximizetheir practice with the support of professional office management. The DSOmodel enables dentists to focus on the patient while delivering excellentdental care.
在廣告里，除了強調大型連鎖機構的顯著高於市場的增長以外，還強調了加入大型機構的好處：管理的支持，人力資源的系統，醫療質量管理，更好的採購談判能力，專業的市場營銷工具和更好地對接資本市場。同時，也強調了獨立執業的壞處：大量的管理任務，生病的時候沒有保障，巨大的初始投入成本，保險的賬期問題，保險賠付的比例問題，以及沒有固定工資等等。
根據調查，一個獨立執業醫生的40%的時間花在了非醫療事務上，這些大型機構正是把這些非醫療事務接了過來，讓醫生的時間能夠100%花在為病人看病上——也是醫生最創造價值的地方。然而，值得注意的一點是，這些機構不是單純地派人去門店承擔這些工作，而是把原本分布在門店的非醫療工作集中起來，從而產生更高的效率。
比如前文說的，一個獨立的診所也可以僱傭會計師，但是一個集團僱傭的會計師會更專業，也能夠服務更多的診所；一個集團去和保險公司談判的時候，能夠獲得更好的價格；一個集團開發出來的市場營銷工具，做的廣告，肯定比一個獨立診所能夠做的更好，價格更低；一個集團開發的IT系統，也比一個獨立診所採用的IT系統更加客制化，更加符合門診的需要。
我們這次在費城參觀的兩個連鎖機構裡面，也體現了這些特徵：專門的集中起來的呼叫中心，專門處理保險賬期的財務團隊（其中一家診所運用在第三世界國家的外包團隊），客制化設計的診所管理軟體（其中一家甚至把軟體外包給了印度的團隊開發和維護），以及專業統一的市場宣傳工具等等。
正如前文所描述的固定成本大小決定行業結構的道理，如果口腔門診的固定資產都是集中在一個個的診所裡面，那麼這個行業是沒有集中起來（連鎖）的動力的。但是當這些大型連鎖把診所裡面佔比40%的非醫療事務集中起來管理，產生更高的效率的時候，行業就有了集中（連鎖）的意義。雖然這種改變不會帶來類似Netflix對於電影碟片租賃行業的改變，但是也足夠驅動市場的一部分診所聯合起來。
那麼為什麼近年來連鎖的增長遠高於市場的增長呢？我的分析是基於以下兩個原因：
第一，技術的進步帶來的管理半徑的增加。在互聯網（2002年之前）技術大規模應用以前，很多職能根本沒辦法實現集中化。比如，當所有的預約和財務都是用手寫記錄的時候，財務的集中化很難實現；當能夠用電腦管理所有客戶的數據以前，集中的呼叫中心也無法實現；2002-2012的10年當中，診所管理軟體經歷了發明，單機版，多機版，到現在的雲端，甚至外包給印度的團隊管理。正是這些技術的進步，使得集中管理多家診所成為可能。
第二，新畢業牙醫對於職業選擇的變化。首先，牙學院的學費越來越高，很多牙醫畢業的時候背著30萬美元的債務，迫切需要穩定的收入償還債務。其次，開診所又需要幾十萬美元的投入，外加上自己需要買車買房，經濟壓力更加巨大。再次，牙科診所競爭越來越激烈，加入連鎖可以早日過上安穩舒適的生活，也可以更加專註於醫療本身。最後，越來越多的女性進入牙科行業，加入連鎖診所可以有更靈活的上班時間，適合女性照顧家庭。
雖然大型連鎖診所在整個市場的比例還很小（5%左右），但是，隨著老一批獨立診所醫生的退休，新一代醫生加入市場，以及技術持續進步帶來的管理效率的增加，我預計未來大型連鎖的比例在美國市場裡面會持續增加。
8／在口腔行業做成大企業的方法
2014年，在我們開始創業的時候，也有很多人很多資本進入牙科行業，想要在這個行業有所建樹，各個公司各有不同切入的角度。
舉幾個例子。
- 智能牙刷，期望通過智能牙刷的大數據，掌握客戶，給診所導流獲得收益。
- 免費的SaaS系統，通過免費的戰略，吸引診所加盟。當有足夠的診所加盟以後，控制患者，控制耗材供應，以期獲得收益。
- 牙科的大眾點評，通過科普或者其他市場活動，吸引住患者，消費，點評，以期控制患者市場獲得收益。
- 醫生集團，通過鬆散的醫生聯合體，以便創造規模優勢，吸引患者。
我沒有資格和經驗來評判這些切入角度的好壞，但是，我有兩個方面的考慮：
其一，不要忘了在口腔這樣一個瑣碎的行業里想要創造一個大企業的基本前提：集中並創造新的核心固定資產。無論牙刷、牙科的大眾點評、免費的Saas系統、或者醫生集團，診所行業的核心固定資產還是在診所裡面，沒有改變，也沒有效率的提高。
其二，口腔診所的主體是醫生提供的服務。這些服務切切實實發生在醫生的手裡，無法集中。我相信隨著技術的進步會有更多的流程被互聯網化而推動連鎖的發展，但是我還是無法想像靠一個牙刷，一個APP，或者一個Saas系統，消費者轉而相信這些東西，而不是相信依賴醫生本人了。
因此，我認為，在口腔診所創業可以把目標定成一個大型連鎖。但是定成一個大一統的行業變更，有點為時過早。
在國內的口腔診所行業創業，有三個明顯的地方是可以集中起來的：品牌，非醫療流程的互聯網化和高質量的運營服務體系。
極橙齒科
前文敘述了廣告這種可選擇的固定成本在特定的行業也是可以起到核心固定成本的作用的。那麼，廣告或者品牌在口腔行業有意義嗎？至少從結果上來看，現在的連鎖巨頭是這種戰略的先行者，而且做得很成功，比如找明星代言，上春晚做廣告等。
小規模的例子，還有在南方某城市的區域連鎖，在一個城市辦了十幾家之後，投入巨額的廣告成本，產生巨大的規模效應。競爭者可以跟從，但是由於沒有相匹配的門店規模，投入的廣告並不會有很好的收益率。在目前的口腔行業，投資在品牌上提高消費者的支付意願以及提高競爭者的進入門檻，是切實可行的。
中國醫療市場的狀態總的來說是品牌缺失。
- 表現之一，即使公立醫院服務態度再不好，也信任公立醫院（總體而言）。
- 表現之二，私立幾乎沒有品牌，XX系近年來爆出來的醜聞，更是把信任拖入了深淵。
- 表現之三，似乎任何稍微有名氣的機構都能收穫信任。
- 表現之四，多數牙醫不擅長自我營銷，需要靠機構的品牌來為自己帶來流量。
正因為市場成熟度低，消費者對牙科不了解，中國的牙科行業，恰恰是一個需要品牌的地方。消費者藉由品牌的指導，找到他們需要的醫療服務。於是，在中國的口腔行業想要做成一個連鎖機構，品牌和市場是需要重點投入的部分。這種巨大投入產生的固定成本，既是消費者信任的基礎，也是競爭者想要進入的壁壘。同時也在門店越開越多以後，廣告成本越攤越薄，產生規模效應。
品牌之外第二個可以集中起來的地方是非醫療流程的互聯網化，前文已經提過技術的進步帶來了管理半徑和管理效率的提高，促進了美國這十幾年來連鎖機構的增長。所以IT技術上的投入和積累，也是做成一個連鎖企業的關鍵。
讓我們來暢想一個場景，患者上門之前，她可以在我們的APP上了解她想知道的任何關於牙科的事情：如何刷牙，如何預防，各種治療是怎麼回事，治療周期會是怎樣的，以及看牙前的各種注意事項。如果她還有什麼需要進一步了解的，還可以在她的專門頁面方便地聯繫她的專屬客服，得到更為詳細的一對一電話諮詢。當然，如果她想改預約，可以在軟體上進行自主更改。同時，她也可以在她自己的界面上，把一般會在前台填寫的初診資料填好。根據她回答的問題，軟體還可以推送一些相關的牙科知識。
到店以後，她的專屬客服會接待她。客服會有專門的軟體界面來了解這個患者，甚至會知道這個患者在APP上門學習了什麼牙科知識。軟體甚至會給這個患者了解口腔知識的程度評級。因此，在見面以前，客服對患者已經有了充分的了解。
見面以後，客服會提供諮詢，拍片，教她刷牙等等。等到患者見到醫生的時候，這些信息，包括口內牙齒照片，以及刷牙的結果，都已經上傳到患者的APP上了，同時也在醫生的電腦上了。
當這個患者接受完治療，她可以在軟體上直接進行付款，當然，如果她願意，可以方便地自主選擇分期付款。在出門的時候，她的APP上已經有了所有的治療過程，包括病例，各種片子，用的耗材，以及今後的治療過程。這個治療過程甚至直接可以和她的手機里的日曆聯繫起來，方便她的管理。
客服如果需要進行回訪，可以在同一個界面對她進行回訪。而且，所有的回訪記錄，都會保存在軟體里。這樣，如果換了客服，新的客服也可以方便地知道這個客戶的所有信息。如果患者想學習，她還可以在軟體裡面聽課，甚至可以購買到她需要的口腔保健的相關產品。今後她每次來複診，甚至她的家人來看診，都可以把所有涉及的信息加入，方便患者和客服的管理。
到最後，最理想的情況是門店只是最後負責治療的地方。其他一切的流程，都放在線上，所謂service online化，達到流程最大程度的集中。在這種情況下，導入一個新的門店進入連鎖系統就變得很簡單，直接安裝軟體就行了。
第三，正如前文說的，中國的服務業都很弱，消費者其實都沒有真正滿意。口腔診所也不例外。當你問一個消費者滿不滿意的時候，他會告訴你都挺好。但是，記住不是他選擇了你，而是沒得選，大家都馬馬虎虎，不差而已。診所的環境如何極致的乾淨，客服的服務如何直達人心，如何讓看牙成為美好的回憶，如何讓小患者不害怕不哭鬧，這些都需要專門的團隊來處理、開發和管理。
任何一個行業想要產生巨型企業，都必須擁有巨大的集中的固定資產，並創造巨大的規模優勢，同時阻礙競爭對手的進入。口腔行業如果想要有巨大的連鎖產生，其固定資產就必然不能全部在一家家獨立的門店裡面存在。
正如前文描述的，1）把儘可能多的線下流程互聯網化，提高效率，降低成本，為消費者創造價值的同時，也為醫生創造更多的價值，讓醫生能夠全心全意專註於醫療本身。2）投資於品牌和市場，創造讓消費者信賴的醫療品牌；3）創造超出消費者期待的可複製的服務標準體系。這一切集中的目的，都為了能夠更好的服務於醫生，讓其更加能夠專註於醫療，創造更大的社會價值；也能給消費者帶來更好的消費體驗，促進國民的牙齒健康的提高。
9／關於未來的暢想
世界在變化，互聯網和移動互聯網的出現，已經改變了很多行業的成本結構和格局。而人工智慧的出現，不知道又會改變多少。
前段時間，《自然》雜誌發表了一篇關於深度學習和人工智慧的封面文章。眾所周知，機器的學習能力遠非人類能夠相提並論。在這項研究中，科學家們讓一個「卷積神經網路」（Convolutional Neural Network）分析了將近13萬張臨床上的皮膚癌圖片（這個數字比現在最大的研究高出了2各數量級）。在大量的學習下，這個神經網路迅速成為了一名皮膚癌專家。然後，這個神經網路和21名資深的皮膚科醫生打了一個依據皮膚照片判斷皮膚癌的擂台賽，結果是神經網路完勝這些人類的資深醫生。更誇張的是，人類的醫生需要十多年的訓練和培養，還需要一代一代傳承，而人工智慧則完全沒有這方面的限制，它會在短時間內越來越(8)
。當機器在某些地方做得比人類的醫生都要好的時候，很多原本分散在一個個獨立醫生那裡的職能就有可能被集中起來了，而集中則可能意味著新的成本結構的產生，行業的格局就有可能發生變化。前面的十幾年，互聯網等技術的進步帶來的非醫療流程的線上化，已經導致美國的大型口腔連鎖增長速度遠遠超過整體市場的增長。現在人工智慧的大幅度進步，誰知道在未來又能把多少現在無法集中的醫療流程集中起來，從而大幅度改變口腔服務行業的成本結構呢。
騷年們
努力擁抱時代吧
時代也必將擁抱你
| 活動預告 |
祝賀你閱讀完1萬2千字全文！
點此查看美國之行系列報告（1）：美國牙醫的生存狀態– 真的像新聞報道上說得那麼好嗎？
點此查看美國之行系列報告（3）：天使還是魔鬼－美國牙科保險對牙醫意味著什麼？
文章看得不過癮？線下沙龍讓你和極橙齒科三位創始人面對面交流。
時間：2017年2月28日19:00-21:00
地點：FID上海總部（上海市閔行區吳中路1189號虹橋德必易園638室）
內容：美國兒牙診所經營案例分享
由於報名人數太多，本次活動報名已截止，我們將會通過線上直播的形式與更多不能到現場的朋友們同步互動，大家馬上在「一直播」 以及微博、微信公眾號搜索並關注「@塔爾蓋 」 吧~
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主辦：極橙齒科
協辦：FID
參考文獻：
1 HBX: HarvardBusiness School Online Course
2 財經網：觀察鏈家的正確姿勢：揭秘鏈家估值的三個邏輯。網頁鏈接：
觀察鏈家的正確姿勢：揭秘鏈家估值的三個邏輯_網易財經
3 每日經紀新聞：鏈家416億估值背後：大數據催出「瘋狂生長」。網頁鏈接：
鏈家的野心與回應：左暉內部講話的18條幹貨-搜狐
4 Wall T, Guay A. Very large dental practices seeing significant growth in marketshare. Health Policy Institute Research Brief. American Dental Association.August 2015. Available from:
http://www.ada.org/sections/professionalResources/pdfs/HPIBrief_0815_2.pdf
5 Guay A, Warren M, Starkel R, Vujicic M.. A Proposed Classification of Dental Group Practices. Health Policy Institute Research Brief. American Dental Association.February 2014. Available from:
http://www.ada.org/sections/professionalResources/pdfs/HPRCBrief_0214_2.pdf
6 ADA explores growth of large group practices. Available from:
ADA explores growth of large group practices
7 Will Large DSO-Managed Group Practices Be the Predominant Setting for Oral Health Care by 2025? Two Viewpoints
Viewpoint 1: Large DSO-Managed Group Practices Will Be the Setting in Which the Majority of Oral Health Care Is Delivered by 2025 and Viewpoint 2: Increases in DSO-Managed Group Practices Will Be Off set by Models Allowing Dentists to Retain the Independence and Freedom of a Traditional Practice. Available from:
Will Large DSO-Managed Group Practices Be the Predominant Setting for Oral Health Care by 2025? Two Viewpoints
8《自然》封面重磅：人工智慧一出馬，人類醫生就敗下陣來。來自公眾號：康健新視野
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