中國腦卒中早期康復治療指南

腦卒中早期康復的根本目的是預防併發症，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會。最近，中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會神經康復學組和中華醫學會神經病學分會腦血管病學組共同制定了《中國腦卒中早期康復治療指南》。

主要推薦意見：

早期康復的組織管理

（1）腦卒中急性期患者入住綜合醫院神經內科或卒中單元後，應立即給予全面的身體狀況評估，成立由多學科組成的腦卒中康復治療小組（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（2）建議在發病/入院24h 內應用NIHSS評分評價卒中的功能缺損情況，並啟動二級預防措施（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（3）對腦卒中急性期患者應儘可能首先收入卒中單元進行急性期溶栓等藥物治療穩定病情，再經過康復科或康復中心評估後根據具體情況進行個體化、全面的康復治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（4）建議應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況，決定適當的護理水平，制訂個體化的治療方案，並實施康復治療。評價結果和預期結果都應告知患者及其家庭成員/照顧者，獲取家庭支持（Ⅱ級推薦，B級證據）。

早期康復的開始時機和康復強度

（1）腦卒中患者病情穩定（生命體征穩定，癥狀體征不再進展）後應儘早介入康復治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（2）腦卒中輕到中度的患者，在發病24h 後可以進行床邊康復、早期離床期的康復訓練，康復訓練應以循序漸進的方式進行，必要時在監護條件下進行（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（3）康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45min的康復訓練，能夠改善患者的功能，適當增加訓練強度是有益的（Ⅱ級推薦，B級證據）。

早期良肢位擺放、體位轉移和關節活動度訓練

（1）腦卒中卧床期應將患者擺放於良肢位：鼓勵患側卧位，適當健側卧位，儘可能少採用仰卧位，應盡量避免半卧位，保持正確的坐姿（Ⅰ級推薦）。

（2）腦卒中卧床期患者應儘早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉移訓練，並注意安全性問題（Ⅰ級推薦）。

（3）腦卒中卧床期患者應堅持肢體關節活動度訓練，注意保護患側肢體避免機械性損傷（Ⅰ級推薦）。

早期站立、步行康復訓練

（1）腦卒中偏癱患者應在病情穩定後儘快離床，藉助器械進行站立、步行康復訓練。病情穩定指生命體征平穩，且48h 內病情無進展（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（2）腦卒中偏癱患者早期應積極進行抗重力肌訓練、患側下肢負重支撐訓練、患側下肢邁步訓練及站立重心轉移訓練，以儘早獲得基本步行能力（Ⅱ級推薦，B級證據）。

腦卒中後的肌力訓練和康復

（1）腦卒中早期應重視癱瘓肌肉的肌力訓練，針對相應的肌肉進行漸進式抗阻訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（2）針對相應的肌肉進行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結合常規康復治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（Ⅰ級推薦，A級證據）。

腦卒中後肌張力變化和痙攣的康復

（1）痙攣的處理要從發病早期開始，痙攣的處理原則應該是以提高患者的功能能力為主要目的（Ⅰ級推薦）。

（2）抗痙攣肢位、關節活動度訓練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（3）痙攣影響肢體功能時，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣葯（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（4）局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時，建議使用A 型肉毒素局部注射，康復訓練結合早期局部注射A 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，改善肢體功能（Ⅰ級推薦，B級證據）。

腦卒中後早期語言功能的康復

（1）建議由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、複述等幾個方面進行評價，針對性的對語音和語義障礙進行治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

（2）建議卒中後交流障礙的患者早期開始語言功能障礙的康復，適當增加語言康復訓練強度是有效的（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（3）卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、複述等障礙給予相應的簡單指令訓練、口顏面肌肉發音模仿訓練、複述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流（Ⅱ級推薦，B級證據）。

腦卒中後認知障礙的康復

（1） 腦卒中後認知障礙，可應用MMSE、MoCA 進行篩查，並評估其對康復和護理的影響（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（2）腦卒中後進一步認知功能檢查和康復，可待急性期過後進行認知障礙詳細的評測和針對性的康復， 早期發現和干預偏側忽略是卒中後認知康復重要部分（Ⅱ級推薦，B級證據）。

腦卒中後吞咽障礙的康復和營養管理

（1）建議由臨床醫師、康復護士或語言治療師對所有腦卒中患者儘早完成標準的吞咽功能臨床床旁評價（Ⅰ級推薦）。

（2）飲水試驗可以作為卒中患者誤吸危險的篩選方法之一（Ⅰ級推薦，B級證據）。

（3）建議有飲水試驗陽性臨床檢查結果的患者使用VFSS或FEES進一步檢查（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（4）對有吞咽障礙的患者建議應用口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞咽反射能力的訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練、冰刺激、神經肌肉電刺激等方法進行吞咽功能訓練（Ⅱ級推薦， B級證據）。

（5）吞咽評估之後可以採用改變食物性狀和採取代償性進食方法（如調整姿勢和手法等）以改善患者吞咽狀況（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（6）吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下：病情穩定，飲水試驗基本正常；意識清楚並有一定的認知功能；有食訓練中每餐可進食200ml以上，連續3d 無不適；行常規體位或體位代償下儀器檢查未見嚴重誤吸、重度口咽腔滯留（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（7）對不能經口維持足夠的營養和水分的患者應考慮經鼻胃管腸內營養。有胃食道反流和誤吸風險的患者，建議使用鼻腸管進行腸內營養，需長期胃腸營養者（＞4周）建議給予PEG餵養。需要長期管飼者應該定期評估營養狀態和吞咽功能（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（8）患者應在入院後48h 內進行營養篩查，任何患者存在營養不良或進食困難時都應給予營養支持（Ⅱ級推薦，B級證據）。

卒中後心臟功能和呼吸功能康復

（1）腦卒中卧床患者應該儘早離床接受常規的運動功能康復訓練，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者，建議進行增強心血管適應性方面的訓練如活動平板訓練、水療等（Ⅱ級推薦，B級證據） 。

（2）重症腦卒中患者合併呼吸功能下降、肺內感染的患者，建議加強床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復，以改善呼吸功能、增加肺通氣和降低卒中相關性肺炎的發生率和嚴重程度，改善患者的整體功能（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（3）卒中後血氧分壓、氧飽和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作為評價肺功能的監測指標（Ⅱ級推薦，B級證據）。

腦卒中後肩痛、肩關節半脫位和肩手綜合征的康復

（1）腦卒中早期應避免用力牽拉患者的肩關節，可採取局部經皮電刺激、持續肩關節活動範圍訓練、保護肩關節等措施來預防和治療肩痛和肩關節半脫位（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（2）應避免過度的肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進行肩關節運動，這會導致不可控制的肩部外展從而導致肩痛（Ⅰ級推薦）。

（3）適當運動功能訓練和物理治療可以改善肩痛。

（4）對SHS的患者建議抬高患肢配合被動活動，聯合應用神經肌肉電刺激較單純抬高患肢有效（Ⅲ級推薦，C級證據）。

（5）對於手腫脹明顯的患者可採取外用加壓裝置，有利於減輕肢體末端腫脹（Ⅲ級推薦，C級證據）。

（6）對於嚴重肌無力、有發展為肩關節半脫位危險的卒中患者，推薦使用電刺激聯合傳統運動療法降低肩關節半脫位的發生率，且優於單獨使用傳統治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（7）對於肩關節半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化，持續肩關節位置保持訓練可以改善肩關節半脫位（Ⅱ級推薦，B級證據）。

腦卒中後深靜脈血栓和肺栓塞的預防和康復

（1）對所有腦卒中的患者均應評價DVT的風險。重症卒中、卧床、制動、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中急性期DVT形成的危險因素，早期下床、康復是預防DVT的有效方法（Ⅰ級推薦）。

（2）對有高度DVT或肺栓塞危險的特定患者，可給予預防劑量的肝素或低分子肝素，在使用7～10ｄ 後要進行血小板計數檢查（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（3）可考慮應用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（4）對有肺栓塞風險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈濾器（Ⅱ級推薦，B級證據）。

腦卒中早期康復護理

（1）建議神經內科或卒中單元加強腦卒中患者早期的康復護理工作（Ⅰ級推薦）。

（2）建議加強康復護理的健康宣教和護理指導，以調動患者本人、家屬及其他護理人員的參與意識和康複信心，提高腦卒中整體的康復質量（Ⅰ級推薦，A級證據）。

以上內容摘自：中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會神經康復學組,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦卒中早期康復治療指南[J].中華神經科雜誌,2017,50(6): 405-412.

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