讓人頭疼的肺癌腦轉移「上」

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我國每年新發肺癌病例有60多萬，其中超過一半以上發現的時候就是晚期，這個時候就不能做手術切除肺癌病灶了。

在晚期非小細胞肺癌的患者中，目前大概有80%左右的肺癌患者有可知的腫瘤驅動基因，並且80%的驅動基因可以使用相應的靶向藥物。比如肺癌EGFR敏感突變可以使用易瑞沙、特羅凱等藥物。

而今天我們文章的主角是一個「壞蛋」： 肺癌腦轉移。 具體一點來說，是驅動基因陽性的肺癌腦轉移。

肺癌腦轉移發生率是比較高的，驅動基因陽性的肺癌患者這個數據會更高！一般初次診斷時能達到30%左右，在病程中甚至能達到50%。因為腦轉移與患者的預後息息相關，腫瘤學家們也對它展開了很多研究。

肺癌腦轉移為何如此猖狂？

腦轉移瘤是從原發灶腫瘤轉移到大腦的位置引起的。幾乎佔到腦轉移瘤的半壁江山，本來肺癌發病率就排第一位，這腦轉移發生率也不甘落後。它們為何如此猖狂？

由於腦血管與供應大腦的椎動脈、頸動脈叢之間，有大量的血管處於吻合狀態，來自肺部的癌細胞可以不經過肺毛細血管網的過濾作用，直接通過上面提到的吻合血管轉移到大腦的位置。

這就好比開通了快捷通道，肺癌腦轉移發生的機會因此比其他的癌種要大一些。

還有一點不能忘記，那就是血腦屏障，你可以簡單理解為它是一個柵欄，把腦組織和血液「分隔」開。

這本身是保護腦組織免受血液中有害物質的傷害，是對人體有益的。但正是這個屏障，讓很多藥物只能「望屏興嘆」，無法在腦組織達到足夠的血葯濃度，治療效果自然得不到保障。

傳統的化療用於肺癌腦轉移的治療，雖然也有一定的效果，但遠不能滿足臨床需要。放療成了肺癌腦轉移治療的基本策略。

在這個靶向藥物大放異彩的時代，各種TKI藥物在療效上，比傳統化療要好得多。

那麼問題來了，如何在放療與靶向藥物之間進行選擇呢？究竟哪個作為首選方案，哪個作為序慣治療方案？

靶向葯VS放療

美國知名腫瘤專科醫院斯隆醫院做了一項相關研究，對比了靶向藥物厄洛替尼和放療對EFGR突變肺腺癌的療效。

該研究分成3個組進行對照，即厄洛替尼VS全腦放療（WBRT）VS立體定向放療（SRS）。

這裡有一個比較關鍵的部分，就是對於存在寡轉移灶患者人數的比較來看，SRS組人數是最高的，WBRT組次之，厄洛替尼組最低。寡轉移就是對於一個患者的腦轉移灶數量不超過3個，如果大於3個，就是多發腦轉移。

從下圖可以看出，SRS組的生存曲線最好，也就是說，對於腦轉移灶比較少（寡轉移）的患者，經過立體定向放療後的生存獲益最好。而對於腦轉移灶比較多（多發腦轉移）的患者，厄洛替尼組和WBRT組的生存曲線沒有分開，說明兩種方案的治療效果差不多。

放療地位江山不保？

看到上面的圖，您或許會想：厄洛替尼能達到和全腦放療差不多的效果，那麼如果使用更其它的靶向藥物，結果會如何呢？

這就不得不提到著名的BRAIN研究：（NCT01724801）。

這是一個多中心的大規模隨機對照試驗，入組條件是EGFR突變非小細胞肺癌多發腦轉移患者。該研究分了兩組，一組接受TKI類藥物（埃克替尼），另一組接受全腦放療（WBRT）。

研究的主要評價標準是顱內無進展生存期，次要評價標準是顱外無進展生存期和總生存期。在長達16.5個月的中位隨訪時間裡，埃克替尼組的顱內中位無進展生存期是10個月，明顯優於全腦放療組的4.8個月。

或許由於後續治療的各種原因，兩種治療方案的總生存期（OS）曲線並沒有分開，但TKI靶向藥物組的效果並不劣於標準放療。隨著靶向藥物的研究進一步深入，可能會有更多效果更好的靶向藥物出現。

或許會有這樣一天，對肺癌多發腦轉移患者來說，靶向藥物除了有更好的無進展生存期，還有著更長的總生存期，這麼看來，全腦放療的基石地位並非不可撼動。

讓人頭疼的肺癌腦轉移上篇就講到這裡吧。可以看出，對於EGFR基因陽性的肺腺癌患者，腦轉移灶比較少的話，立體定向放療是最佳方案。

而多發腦轉移的非小細胞腺癌患者，TKI類藥物可收穫更好的無進展生存期。在肺癌腦轉移發生率居高不下的情況下，科學的進步，更好的藥物和治療方案的出現，推動著肺癌腦轉移治療指南朝著光明繼續前進。

文獻來源：

Naamit K. Gerber，et al.,Erlotinib Versus Radiation Therapy for Brain Metastases in Patients With EGFR-Mutant Lung Adenocarcinoma,International Journal of RadiationOncology,Feb 13, 2014.

Jin-Ji Yang,et al.,Icotinib versus whole-brain irradiation in patients with EGFR-mutant non-small-cell lung cancer and multiple brain metastases (BRAIN): a multicentre, phase 3, open-label, parallel, randomised controlled trial,the lancet respiratory oncology,July 19, 2017.

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