醫院術後病情觀察、輔助檢查存在過失，對患者死亡承擔次要責任

事件經過

某丁於2014年11月26日-12月9日入被告乙醫院住院治療，於2014年12月9日到被告某醫院就診，於2014年12月10日-2015年1月5日入丁醫院治療，於2015年1月5日-6日入戊醫院治療，於2015年1月6日死亡。

患方觀點

原告某乙、某甲之女、某丙之母某丁於2014年11月26日-12月9日入被告乙醫院住院治療，於2014年12月9日到被告某醫院就診，於2014年12月10日-2015年1月5日入丁醫院治療，於2015年1月5日-6日入戊醫院治療，我們認為，被告某醫院和乙醫院在診療過程中嚴重不負責任、違反國家明文規定的診療技術規範常規，造成某丁於2015年1月6日死亡的嚴重後果。二被告未如實告知病情，且被告乙醫院隱匿了部分病歷資料，其行為嚴重侵害了原告方的合法權益，給三原告造成了極大的經濟損失和精神痛苦，故提出上述訴訟請求，要求某醫院賠償精神損害撫慰金5萬元；要求乙醫院賠償1、醫療費286849.62元，系患者治療主動脈夾層及併發症花費的費用；2、誤工費14626.5元，是患者某丁的誤工費，按照2015年度北京市職工年平均工資85038元除以全年的有效工作天數250天，再乘以住院43天（住院期間：2014年11月26日至2015年1月6日）計算得出；3、護理費8600元，是某丁的父母白天一個人。晚上一個人輪流護理某丁產生的護理費，按照每人每天100元的標準主張43天；4、交通費26295元，是因就醫從乙醫院到北京以及從北京到石家莊的救護車的費用；5、住院伙食補助費4300元，按照河北省國家機關出差伙食補助標準每天100元計算43天；6、死亡賠償金1910620元，按照2016年度北京市城鎮居民人均可支配性收入57275元計算20年；7、被撫養人生活費765120元，被撫養人有三個人：某丙、某甲、某乙，均按照2016年度北京市城鎮居民人均消費性指出38256元計算，某甲和某乙只有某丁一個女兒，沒有其他扶養人，按照20年主張；某丙有兩個撫養人，按照18年主張；8、喪葬費42519元，按照2015年度北京市平均工資85038元計算6個月；9、因鑒定發生的費用18489.6元，具體包括:鑒定費3萬元、手續費15元及交通費801元，此外，還要求乙醫院賠償因訴訟發生的交通費2533元以及精神損害撫慰金20萬元。原告某甲、某乙、某丙向本院提出訴訟請求：1、要求某醫院賠償精神損害撫慰金5萬元；2、要求乙醫院賠償醫療費286849.62元、誤工費14626.5元、護理費8600元、交通費26295元、住院伙食補助費4300元、死亡賠償金1910620元、被撫養人生活費765120元、喪葬費42519元、因鑒定發生的費用18489.6元、精神損害撫慰金20萬元、因訴訟發生的交通費2533元，除精神損害撫慰金之外，針對乙醫院的全部訴訟請求都按照60%的責任比例主張。

院方觀點

某醫院辯稱：一、患者的診療經過。患者某丁，女，29歲，主因「產後未排氣2周」於2014年12月9日3:40左右到我院急診搶救。患者2周前於當地醫院行剖腹產手術，術後持續腹脹，無腸道排氣，與當地醫院行胸腹部CTA檢查示「主動脈夾層A型，腹腔干，腸系膜上動脈閉塞」。患者既往史:有妊高症病史。查體:BP125/100mmHg,R20次/分，HR130次/分，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音，心率130次/分，心律齊，主動脈瓣聽診區可聞及輕度雜音。腹部膨隆，無明顯肌緊張，腸鳴音未聞及。急診初步診斷為:主動脈夾層A型、腹腔干動脈閉塞、腸系膜上動脈閉塞，剖腹產術後。患者來院後入急診搶救室，行心電監護，持續性吸氧，控制血壓、心率等對症治療。由於患者A型主動脈夾層診斷明確，合併腹腔干、腸系膜上動脈閉塞，腹腔臟器嚴里缺血，存在明確手術禁忌，預後極差，建議保守治療。醫師在向患者家屬反覆交代病情，患者目前病情危重，隨時有主動脈破裂至大出血死亡風險，患者家屬(母親)情緒激動，表示不能接受病情。患者家屬經協商後於2014年12月9日晚自動出院轉回當地醫院繼續治療。患者於2015年1月6日死亡。

二、我院對患者所實施的診療行為符合醫學原則和診療常規，充分履行了告知義務，整個診療過程盡到了應盡的注意義務，不存在任何違反之處，患者死亡這一損害後果是其自身疾病發生髮展所致，與我院對其所實施的診療行為之間不存在因果關係。患者入院後答辯人診斷明確，入搶診斷:「主動脈夾層A型、腹腔干動脈閉塞、腸系膜上動脈閉塞，剖腹產術後。」急性主動脈夾層:發病急，進展快，死亡率極高，33%病人在24小時內死亡，50%病人在48小時內死亡，75%病人死於主動脈破裂。急性主動脈夾層本應即期手術，但因患者有腹腔干動脈閉塞、腸系膜上動脈閉塞等明顯的手術禁忌症，無法行手術治療，無奈下我院建議保守治療，給予降壓、控制心率、禁食水、胃腸減壓等治療。整個診療過程我院己盡到了應盡的注意義務，不存在任何違反之處。患者自2014年12月9日從我院出院後，未再到答辯人處治療，針對患者於2015年1月6日死亡這一損害後果是其自身疾病發生髮展所致，與我院對其所實施的診療行為之間不存在因果關係。

三、原告方針對我院的訴訟請求，根據鑒定意見，某醫院對患者實施的診療行為與患者死亡之間不存在因果關係，鑒定人出庭質詢也給出明確答覆，故我院不同意賠償原告方針對我院所提的訴訟請求。

被告乙醫院辯稱：1、我院的診療行為符合醫學規範，不存在過錯，與某丁死亡之間無因果關係。2、我院不存在隱匿病歷的情形。3、針對原告方提出的各項訴訟請求，1、醫療費，應扣除正常分娩的費用和醫保報銷部分，且河北某藥房出具票據、某市同仁堂藥店二分店的票據不合法，計程車、救護車的票據也不合法；2、交通費，因鑒定產生的交通費，請法院核實其關聯性；3、死亡賠償金，患者實際生活地在石家莊，不能因管轄依據北京標準賠償；4、護理費，不能主張兩個人的護理費；5、被撫養人生活費，不同意賠償，因被扶養人無勞動能力和生活來源時才能主張，某丁的父母才50多歲，都有勞動能力；某丙也不能按照北京的標準主張，請法院按照人身損害司法解釋第三條，結合患者實際居住地，按照河北省標準賠償；6、精神損害撫慰金數額過高；7、60%的責任比例也無法律依據。

專家評析

1、關於乙醫院對該患者某丁的醫療行為是否存在醫療過錯及與該患者某丁的死亡後果之間是否存在因果關係、責任程度的分析

該患者某丁2014年11月26日主因「宮內孕39周余，發現血壓增高4月余」入乙醫院婦產科，入院後醫方依據其病史、產科查體情況，結合有關輔助檢查結果，初步診斷為「1、妊娠39+1周孕1產0頭位；2、妊娠期高血壓疾病；3、臍帶繞頸」是正確的，給予完善相關檢查、監測胎心等符合診療規範，後根據患者檢查結果及病情所需行子宮下段剖宮產術符合診療規範，術前履行了風險告知義務。

根據該院婦產科術後病程記錄所載：該患者術後第二日即11月29日訴腹脹；11月30日仍訴腹脹腹痛，血壓166/92mmHg，血壓仍較高；該院普外科12月3日入院記錄現病史亦提示：患者3天前（即11月30日前）自覺腹痛、位置不定，以上腹部及右下腹為主，呈持續性脹痛、陣發性加劇；丁醫院2014年12月10日該患者入院時的現病史亦記載：患者術後2天突然出現胸痛、腹痛，伴噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴停止排氣排便。上述病程記錄及現病史記載均表明該患者術後在11月29日、11月30日出現腹脹、腹痛等癥狀，但該院婦產科對患者出現的上述異常情況未引起高度注意，病情觀察欠嚴密，12月1日無醫生查房記錄，未及時完善相關輔助檢查明確病因，直至12月2日患者上述腹脹癥狀不緩解，醫方請普外科會診後考慮為腸梗阻，但其後仍未對腸梗阻的原因作出進一步分析，醫方直至12月8日經完善相關檢查後才明確診斷為：主動脈夾層、腸系膜上動脈考慮血栓形成，醫方術後病情觀察欠嚴密、未及時完善相關輔助檢查明確病因，存在過錯，上述過錯在一定程度上使患者喪失早期發現病情、早期診斷的機會，影響了患者疾病的診治效果，與該患者其後病情加重、死亡後果之間存在一定的因果關係；另外需要考慮到該患者所患疾病較為複雜，既存在主動脈夾層，又存在腸系膜上動脈閉塞、腹腔干動脈閉塞，臨床診治存在較大的困難，預後差、風險高，上述疾病非醫源性因素所致，患者所患疾病的特點及診治過程中本身所具有的高風險與其死亡後果之間亦存在一定的因果關係，故此認為：該院的責任程度應為部分因果關係（建議賠償範圍40%-60%）。

2、關於某醫院對該患者某丁的醫療行為是否存在醫療過錯及與該患者某丁的死亡後果之間是否存在因果關係、責任程度的分析

該患者於2014年12月9日以「產後未排氣2周」為主訴由乙醫院轉入某醫院，入院後醫方依據其病史、查體情況結合相關輔助檢查結果，初步診斷為「主動脈夾層A型、腹腔干動脈閉塞、腸系膜上動脈閉塞、剖腹產術後」是正確的，給予了降壓對症治療，考慮到患者腹腔臟器缺血癥狀明顯，無手術機會，建議回當地治療，上述處置符合診療規範，但醫方就患者的病情及診治措施與患者家屬溝通不夠，存在不足之處。

另根據患者其後在丁醫院及戊醫院的檢查、治療情況，該患者終因腸梗阻、腸缺血、肺部感染等引起肝、腎、心肌損傷致感染性休克、呼吸衰竭而死亡，並非因主動脈夾層破裂導致大出血死亡，故此認為：首都醫科大學附屬北京某醫院在對該患者的診治過程中雖存在溝通不足的醫療過錯，但與該患者的死亡後果之間無因果關係。

五、鑒定意見

1、乙醫院對被鑒定人某丁的診治過程中存在術後病情觀察欠嚴密、未及時完善相關輔助檢查明確病因的醫療過錯，該過錯與被鑒定人某丁的死亡後果之間存在一定的因果關係，該院的責任程度應為部分因果關係（建議賠償範圍40%-60%）。

2、某醫院在對被鑒定人某丁的診治過程中存在溝通不足的醫療過錯，但該過錯與被鑒定人某丁的死亡後果之間無因果關係。

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