談談美國的疫苗監管，沒有對比就沒有傷害

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??7月15日，國家藥品監督管理局發布公告稱，通過飛行檢查發現長春長生生物在凍幹人用狂犬病疫苗生產過程中存在記錄造假等嚴重違反《藥品生產質量管理規範》行為，並責成吉林省食品藥品監督管理局收回長春長生相關《藥品GMP證書》。而在去年10月，長春長生生產的百白破聯合疫苗在中國食品藥品檢定研究院的藥品抽樣檢驗中被檢出效價指標不符合標準規定。

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令人驚訝的是，吉林省食品藥品監督管理局直到最近才下發行政處罰決定書。

這一事件再次暴露出我國疫苗領域的現狀：即從生產到監管，疫苗問題多多。究竟如何才能徹底解決這些問題，讓中國老百姓尤其是嬰幼兒能接種上安全、有效的疫苗呢？在預防性疫苗和藥品的安全性監管方面，美國在世界各國可謂是最為嚴格的，研究、學習該國的成功經驗或許可以使我國在制定相關政策時少走彎路，它山之石可以攻玉。

本文就主要根據美國疾控中心(CDC)網站的有關疫苗安全監管內容，介紹一下美國的疫苗安全是如何監管的。

在世界公共衛生領域最為成功的案例應該算是利用接種疫苗來大幅度降低傳染性疾病的發病率。正是由於疫苗的使用，當年嚴重威脅人類健康的天花才得以在全球範圍內徹底滅絕，脊髓灰質炎（小兒麻痹症）也幾近根除。在美國食品與藥品管理局(FDA)批准疫苗上市之前，疫苗已經被科學家們嚴格試驗、檢測，證明是安全、有效的。疫苗是目前人類對付傳染病最好、也是最經濟的武器。

然而，沒有任何一種疫苗是100%安全或有效的。個體之間免疫系統的的差別導致有些人（包括兒童）在接種疫苗後，或者並無保護效果，或者有副反應（嚴重的還可能致死）。但是，和藥品不同的是，疫苗是給健康人（其中許多是兒童）使用的，因為嚴格的安全標準是必須的。由於接種疫苗對人們而言是普通而又容易記憶的事，在接種後發生的任何疾病都可能會歸罪於疫苗，事實上，許多疾病和疫苗接種並沒有關係，只是恰好在接種後的並發的。所以，利用科學方法和研究認定真正的疫苗副反應尤其重要。

美國國家兒童疫苗傷害賠償法案

在上世紀70年代中期的美國，由於接種百白破（即：白喉、百日咳和破傷風）疫苗而產生的傷害（大概、可能是）的法律訴訟案件顯著增加，使疫苗安全問題成為公眾的焦點。這種情況有點類似現在的中國。儘管缺乏科學證據證明原告或其監護人所受傷害是由於接種疫苗而產生的，但是美國的法庭仍然判決賠償。這些法院判決結果直接導致疫苗生產商的風險大增，疫苗價格自然也飆升，幾家疫苗生產商受不了，乾脆關門大吉。因此，疫苗變得短缺，公共衛生官員擔心流行病會捲土重來。

為了減少疫苗生產商承擔的風險和公共衛生的擔憂，美國國會於1986年通過了國家兒童疫苗傷害法案（National Childhood Vaccine Injury Act, NCVIA），這個法案對於美國的疫苗監管在多個方面有重大而深遠的影響，該法案的通過對於美國的疫苗安全有里程碑意義，我國現在也亟需通過類似的專門法律，現在我國不少家庭（儘管比例並不高，但是絕對數字不小）由於自己的孩子接種疫苗導致的殘疾甚至死亡索賠無門，整個家庭因醫治、照顧孩子而陷入貧困、痛苦之中。

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美國NCVIA法案的通過，直接產生了如下結果：

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1. 成立國家疫苗項目辦公室(NVPO), 專門協調美國健康和人類服務部(DHHS)下屬所有和疫苗接種相關的所有部門的活動，包括CDC、FDA和健康資源和服務管理局(HRSA)。

2. NCVIA法案要求所有管理疫苗的衛生機構在每次給疫苗被接種者接種疫苗前，必須向本人或其監護人提供「疫苗信息聲明」（VIS）。這些疫苗包括上述的百白破、脊髓灰質炎以及麻疹、流行性腮腺炎、風疹、乙肝、B型流感嗜血桿菌和水痘等。每個VIS的內容包括對每個要預防的疾病的簡單描述以及疫苗的風險和益處。美國CDC開發了VIS並將其分發給各個州和地方上的衛生部門，以及醫院等衛生機構。

3. 根據NCVIA法案，國家疫苗傷害賠償項目(NVICP)應運而生，專門用於賠償由於接種疫苗而引起的傷害，這種賠償是基於「無過錯」原則的，下文將會更詳細介紹。

4. NCVIA建立了來自美國醫學科學院(IOM, 我國尚無類似組織)的委員會來審閱有關疫苗副作用的文獻資料。這個委員會得出結論：目前人類對於和疫苗有關的風險的知識仍然很有限。

疫苗安全監測：批准前階段

和藥品類似，預防性疫苗在批准上市之前，要經過嚴格的臨床前和臨床試驗以確保其安全。首先，會用計算機預測疫苗將會如何和免疫系統相作用。然後科研人員會對疫苗在動物身上做試驗，這些動物包括老鼠、豚鼠、兔子和猴子。在疫苗成功通過這些臨床動物試驗後，FDA才會批准在人身上進行臨床試驗。參加這些臨床試驗的人是完全志願的。許多人選擇犧牲自己的時間和精力來促進科學進步。在所有志願者參加這些臨床試驗之前，他們都會收到知情同意書，以確保他們都理解試驗的目的和潛在的風險以及他們願意參加試驗。

疫苗獲批上市是一個漫長的過程，可能長達10年甚至更長時間。和藥品類似，疫苗獲批前也要進行三個階段的臨床試驗（即一共三期）。簡單而言：I期臨床需招募20-100志願者，耗時幾個月，主要是評估疫苗的基本安全性和確定最常見的副作用；II期臨床則需要幾百名志願者，耗時幾個月到兩年，主要是確定疫苗的組分，多少劑量是必要的，更詳細、更多的常見副作用。III期臨床則需要幾百名至幾千名志願者，耗時幾年, 所以III期臨床試驗是疫苗獲批上市前最後階段的試驗，也是最重要、耗資最大的。由於接種疫苗的試驗組可以和沒有接種疫苗的試驗組直接比較，所以研究人員可以確定疫苗副作用。需要指出的是，並非所有的疫苗必須要經過臨床試驗才可批准，有些針對惡性傳染病的疫苗，如被CDC認定為A類病菌(危害性最高級別)的炭疽桿菌，由於醫學倫理等原因，炭疽病疫苗不可能在人身上進行試驗，所以對此類疫苗，FDA豁免臨床試驗。當然這類疫苗，一般民眾無需接種，在美國主要是用於戰略儲備，以備不時之需（如遭遇生物恐怖襲擊時），因為炭疽桿菌是理想的生物武器的原材料。

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疫苗安全監測：批准後階段

在疫苗獲批用於公眾使用後，其安全性會繼續被監測。FDA要求所有的疫苗生產商在每個批次的疫苗在上市之前要提交樣品，並且，疫苗生產商還要將他們對疫苗安全性、效力和純度的檢測結果同時提交給FDA。每一個批次都需要檢測是由於疫苗對於環境因素如溫度很敏感，在生產過程中也可能被污染。

在過去10年中，FDA總共只有主動強制召回三個疫苗批次：一次是由於標籤錯誤；另一次是生產過程中被污染；第三次是由於FDA在一個生產工廠發現可能的製造問題。當然這些召回事件並不包括更多的由疫苗生產商發起的主動召回，最近的例子有2013年12月16日，美國默克公司通知FDA主動召回Gardasil?疫苗（人乳頭瘤病毒四價疫苗，用於預防宮頸癌），原因是在製造過程中由於玻璃破碎導致為數極少的包裝瓶可能混有極微量的玻璃碎渣。

儘管臨床試驗提供了疫苗安全的重要信息，但由於試驗人數相對較少（幾百到幾千），數據總是有限的，只有當疫苗被數以百萬計的人接種後，罕見的副作用和延遲出現的副作用才會被發現。因此，美國聯邦政府建立一套監控系統用以檢測接種疫苗後的不良反應。這個系統稱為疫苗不良反應報告系統(VAERS)。這一系統對於美國監控疫苗安全發揮了重要作用，下面將簡單介紹。

疫苗不良反應報告系統

VAERS於1990年由美國CDC和FDA聯合建立，該系統用於收集和分析目前與美國批准的所有疫苗有關的不良反應（副作用）。不良反應定義為在接種疫苗後產生的健康影響，這個影響可以和疫苗有關，也可以無關。在2008年，VAERS共收到25000個不良反應報告。其中，9.5%為嚴重反應（引起殘疾、住院、威脅生命的疾病和死亡）。任何人均可向VAERS系統提交報告。儘管VAERS可提供有關疫苗安全的有用信息，但是，其數據還是有限的，因此，研究人員在近年來開始採用大規模資料庫如VSD(Vaccine Safety Datalink，疫苗安全數據鏈)，由於篇幅所限，本文不再詳談，感興趣的網友可以點擊參考文末的CDC的資料。

國家兒童疫苗賠償法案

如前所述，國家疫苗傷害賠償項目(NVICP)賠償由於接種疫苗而引起的傷害的個人，這種賠償是基於「無過錯」原則的。所謂無過錯意思是說提出索賠的人無需證明自己的傷害是由於醫療機構或疫苗生產商的過失所引起的。NVICP覆蓋所有針對兒童的常規推薦疫苗，賠償方案根據疫苗傷害表，該表總結了疫苗引起的不良反應。該表是醫學專家組根據醫學文獻討論確定的。美國根據這個列表建立起了疫苗救濟基金。基金來源於列入疫苗傷害表中的疫苗收繳的稅金。法律規定對列入該表的疫苗每售出1個接種劑量要交納0.75美元稅收，作為救濟基金來源。個人及其家庭可以通過三種方式獲得賠償：第一種是說明其傷害（上述疫苗傷害表中所列的）是在接種疫苗適當的時間間隔後發生的。其它兩種方式包括證明疫苗導致的不良反應和傷害或表明疫苗加重了接種前就已有的健康狀況。

我國不少兒童在接種疫苗後，產生了各種各樣的不良反應，有的導致終生嚴重殘疾，這些兒童的家庭理應得到賠償，美國的NVICP國家賠償機制以及「無過錯」原則對於我國以後制定相關法律，相信會很有借鑒意義。美國的NVICP已經實施近30年，而我國這方面還幾乎是空白，為了受傷害的兒童的家庭及時得到賠償，我國的相關部門能否早日制定、通過相關法律？！