犬貓的免疫介導性溶血性貧血

來自專欄 Ariel的獸醫實習筆記4 人贊了文章

診所新招了兩個兼職醫助小朋友，都是大學才畢業準備申DVM的，一個好歹讀動物科學本科時接觸過大動物獸醫，另一個女孩子是生物學專業，完全沒有動物經驗。看著他們一臉懵懂地看著同事們工作（別問我為什麼沒人帶新人，這診所管理亂七八糟誰還不是自顧不暇），便想起去年大概這個時候的自己。於是也找時間教教他們怎麼皮下輸液，怎麼準備尿檢，怎麼換繃帶，怎麼靜脈抽血之類的。希望他們也能儘可能多地學一些tech工作，更多參與到臨床，因為，真的很好玩呀。

然後，雖然每天下班做完飯收拾完家除了葛優躺什麼也不想做，還是決定應該多記錄一下遇到的案例，如果太懶的話會被吃掉的！

分享兩個有關聯的病例吧。

Sophie是一隻兩歲齡絕育母貓，5月11日因精神萎靡、食欲不振、多飲多尿在賓州某獸醫院就診，我院無法聯繫到該醫院獲得病歷，但有當時送Antech實驗室的血檢和尿檢結果，異常項包括：

生化：血尿氮84mg/dL（但肌酐正常），總膽紅素1.0（但其他肝指標正常），血糖稍高(225)。

血象：紅細胞4.4，血紅蛋白7.0，PCV僅23%；中性粒細胞和單核細胞高，淋巴細胞低。

尿檢：尿蛋白+++，尿血+++，尿膽紅素++，尿糖++，尿酮+，可見無定型尿晶體（尿比重1.070，Ph 6.0）。

據主人提供病史，賓州獸醫認為Sophie有某種嚴重感染，進行了抗生素治療（不知具體藥品）。5月14日主人由於Sophie情況惡化帶來我院診斷治療，此時即使強制餵食也無法使sophie進食，貓已經極度虛弱。體檢發現Sophie失水、虛弱，粘膜極度蒼白，無發熱，心肺無雜音。體重6.45磅（據主人反映，比起病前消瘦了2磅左右）。院內檢查PCV僅為12%，總蛋白正常。血清送IDEXX實驗室檢驗，排除了貓艾滋和傳腹，生化異常項如下：

血尿氮46，肌酐3.1，SDMA偏高(24)；ALKP稍高68U/L（但總膽紅素這次正常了），血糖190；疑略有滴定性酸中毒，負離子缺額略高（26），磷略高（8.0mg/dL)。

立即收入院，靜脈補液乳酸林格8-10ml/h 48小時，潑尼松龍2.5mg口服每日兩次，頭孢唑啉7ml靜脈注射，米氮平3.75mg隔日口服刺激食慾。住院第一日無任何進食，第二天增加馬羅皮坦8mg(商品名Cerenia)一日兩次口服止吐/噁心，Sophie晚間進食10g左右干貓糧，精神略好，可以在籠內活動。期間排尿正常，無排便，粘膜蒼白略有血色，CRT小於2秒。

出於好奇，抽了Sophie一點血做了幾張血塗片，可見大量網織紅細胞，但鹽水檢測法顯示沒有自體凝集反應。未見支原體或寄生蟲感染。

5月16日下午四時出院，出院前簡單檢測PCV15%，尿比重1.080，皮下給藥頭孢維星(商品名convenia)。

5月19日回院複查，院內檢測PCV升至28%，粘膜蒼白泛紅，精神好於出院時，但主人反映自出院後一點也未進食，19日體重降至5.90磅。

送IDEXX實驗室檢測的血樣顯示貧血和腎功能指征都有回升，血紅蛋白8.0，紅細胞4.92，紅細胞平均容量高，單核細胞略高(1821), 血尿氮和肌酐正常，SDMA雖仍高於正常但從24降至18，仍有酸中毒跡象，負離子缺額27。

整個病例就很詭異，主要是以下幾點：

1）查不出再生性溶血貧血(regenerative hemolytic anemia)的原因是什麼 - 非血寄生蟲，根據主人提供的病史和血檢基本可以排除傳染病，如果說腎臟問題吧尿比重又一直比正常範圍還高，懷疑胰腺炎的話除了沒有明顯消化系統癥狀外也不能解釋為何在停止靜脈補液後、且未進行疼痛控制的情況下患者繼續好轉。

2）假如是原發性溶血貧血（Immune-mediated hemolytic anemia/IMHA)，又很難解釋為何PCV持續上升、貧血得到大程度緩解的情況下患者仍然不進食 - 這還是在催食劑和止吐劑都用上了的情況下。

3）第一次在賓州就診時的主訴病情之一多飲多尿是什麼造成的，與貧血是否有關係？

第二個病例是在跟我家K獸醫討論Sophie案例時他的診所剛剛發生的患有免疫介導性溶血性貧血的狗的病例。

Buckaroo，十二歲絕育公拉布拉多犬，就診前三天精神不振，逐漸虛弱，就診時在後院試free catch採集尿樣時暈倒。就診前有一次嘔吐，無腹瀉。呼吸急促，心跳偏快，粘膜蒼白但無黃疸，體檢時心肺無雜音，腹部有腫脹感但無觸摸到任何團塊。結腸指檢無異常。淋巴結無腫大。血檢PCV18%，白細胞略高，血小板正常。

看片子時我一度懷疑脾扭轉，但後續超聲檢查顯示各臟器均無異常。Buckaroo平時有按時進行體外驅蟲，也未在蜱蟲活躍區域活動，基本可排除蜱傳疾病（後續4Dx結果也顯示無蜱傳疾病)。基本可定性為免疫介導性溶血性貧血。

超聲檢查和初步診斷後Buckaroo被轉院到專科醫院進行後續治療，此時他的PCV進一步下降到16%，立即進行全血輸血，同時口服多西環素、靜脈注射地塞米松，同時口服抗血凝葯氯吡格雷、保胃止吐葯法莫替丁和馬羅皮坦。輸血兩天後PCV只升至20%，醫生增加了免疫抑製劑霉酚酸酯和胃腸道保護藥品奧美拉唑。但是緩解貧血效果仍不理想，3天後醫生決定進行血漿置換，當天進行兩次血漿置換，同時增加了第三種免疫抑製劑環孢菌素，當天治療後PCV升至39%。一天後跌至36%，膽紅素高（2.9），於是進行了第三次血漿置換。一般認為三輪血漿置換配合免疫抑製藥物治療成功率可達90%以上。

（累了，改天再寫IMHA的原理吧）