怎樣正確的複印和封存病歷

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病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。如果醫患雙方就醫院的醫療行為產生爭議，病歷無疑是最重要的基礎資料。

當患方認為醫院的醫療行為有過錯時，就應當開始作相應的準備。準備工作的重要內容之一就是複印病歷和封存病歷。在具體操作過程中，患方由於對相關法律法規不熟悉、對醫院病歷的外在表現形式和複雜的內容不熟悉、對病歷複印和封存的目的及方法不清楚，因此在對病歷複印、封存的過程中留下一些問題，從而為以後順利解決糾紛造成困難。

對病歷的複印、封存主要有時機、內容和方法三個方面的問題。

(一)複印、封存病歷的時機

一般來說，當患方意識到醫方的醫療行為可能有過錯，並給患者造成了實際損害的時候，就應當考慮複印和封存患者的相關病歷資料。實際操作中主要有分兩種情形：

1、患者治療尚未結束

這是較為複雜的一種情況。此時，患者還在治療過程之中，其病歷資料還處於未定狀態，尚未全部完成。此時能夠被複印和封存的病歷只能是已經形成的部分。患方如果提出複印、封存病歷而又不採取相應防範措施的，可能會給醫方以較為充裕的時間用後續病歷逃避責任。

患方較為妥當的辦法，是在患者病情允許的情況下結束在該醫院的治療(例如轉院治療)並將該患者的病歷資料予以複印、封存。如果情況不允許，或患者不願轉院，則只能對已形成的病歷予以複印和封存。

2、患者治療已經結束

一旦患者治療結束，病歷資料就基本處於已定狀態。此時複印和封存病歷均較為方便，可複印和封存的資料較完整。但此時的病歷在相關規定上也並非完全不能修改、添加，因此對患方而言，越早複印、封存病歷越有利。實踐中主要是兩種情況。

患者出院 患者出院後，其病歷資料由經治醫師整理後交由醫院病案管理部門存檔。但在存檔之前，該經治醫師的上級醫師和醫院醫務行政管理部門(醫務處、醫務科等)有可能對該病歷進行抽查、檢查並修改，但該修改必須符合相關的規定。

患者死亡 患者在院死亡，其治療結束，其死亡前的病歷資料隨之固定下來。但由於患者死前醫方一般會有一個搶救救治過程，該搶救記錄通常是搶救結束後由經治醫師補記。因此，這部分記錄通常在患方提出複印、封存病歷時不會包括在內。實際操作中綜合考慮相關因素，還是越早複印、封存病歷越有利。

(二)複印病歷：

1、複印病歷的權利依據

《中華人民共和國侵權責任法》第六十一條規定：「醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。

患者要求查閱、複製前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。

《醫療事故處理條例》第十條規定 ：「患者有權複印或者複製其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

患者依照前款規定要求複印或者複製病歷資料的，醫療機構應當提供複印或者複製業務並在複印或者複製的病歷資料上加蓋證明印記。複印或者複製病歷資料時，應當有患者在場。

醫療機構應患者的要求，為其複印或者複製病歷資料，可以按照規定收取工本費。具體收費標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政部門規定。

根據上述規定可以看出：

第一，患方有權利複印相應病歷。如果醫方不予配合，實際操作中可以向該醫院所屬的衛生行政部門投訴並取得病歷複印件;

第二，患方可隨時要求複印病歷，並不限於治療結束之後;

第三，患方可複印的病歷限於客觀病歷部分，而不是全部病歷，屬於主觀病歷的部分醫方有權拒絕複印;

第四，患方所複印的病歷，醫療機構應當在病歷資料上加蓋證明印記，即公章。可以是該院的公章，也可以是病歷複印專用章;

第五，複印或者複製病歷資料時，應當有患方人員在場。

2、複印病歷的目的

主要有兩點：

一、固定病歷的初始形態，防止對病歷的非法修改。一般來說，患方修改病歷的可能性很小，而醫方修改病歷的可能性較大。醫方修改病歷又分兩種情況，即合法修改和非法修改。按照《病曆書寫基本規範》的規定，醫方可以合法修改病歷，但其修改必須符合相應的規範。例如：應當註明修改日期，修改人員須簽名，保持原記錄清晰可辨等。如果不符合修改病歷規範的，是非法修改病歷，為法律法規所不允許。患方將病歷複印後，客觀上防止了醫方非法修改病歷。

二、為患方分析病歷從而確定醫方醫療行為是否存在過錯打下基礎。患方缺乏醫學專門知識，對醫方的醫療行為是否有過錯、過錯在何處、是否可能鑒定為醫療事故、醫療事故可能的等級、醫方責任份額的確定等問題無法判斷。有了病歷複印件，通過向其他醫學專家或具有醫學背景的律師諮詢，對上述問題就可能得到一定的答案，做到心中有數。

3、門診病歷

門診病歷原件通常由患者保管，包括初診病歷記錄和複診病歷記錄。一般包括患者就醫時的主訴癥狀、接診醫生的檢查記錄、醫學輔助檢查的結果、疾病診斷意見、治療處方等內容。門診檢查過程中形成的各種檢查記錄的報告原件通常也是由患方保管，同時，該檢查記錄報告的內容在醫方相關檢查科室也有相應的登記。

除此之外，按照衛生行政部門的要求，接診醫生還應當將門診病歷中的主要內容記錄在門診接診記錄薄中。如果患方丟失門診病歷，可以在該接診記錄薄中查閱到相關記錄。

門診病歷還有一部分是由醫方保管的，這就是門診醫囑執行記錄。常見的如門診輸液記錄、門診注射記錄、門診皮試記錄等，通常是門診護士依據醫師開具的處方執行治療的記錄。

一份完整的門診病歷應當由上述兩部分構成。

4、住院病歷

住院病歷由醫方保管。一份完整的住院病歷包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

其中，住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)屬於客觀病歷，患方有權複印;病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄屬於主觀病歷，患方無權複印。

5、病歷複印中應注意的問題

客觀病歷要完整性複印 門診病歷較為簡單，而且一般由患方保管，須複印的主要是由醫方保管的部分。住院病歷則十分複雜，操作時建議依下列順序核對複印病歷的完整性。

住院病案首頁 通常只有一頁，簡單記載患者的入院、出院時間;入院、出院診斷;出院時狀況等情況。

住院志 是患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。記載患者個人基本情況和主訴的為第一頁，記載診斷意見並有醫師簽名的為最後一頁。中間可能有若干頁，應當有頁碼編號。

體溫單 為表格式，每頁記載7天的情況。包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。可為若干頁，每頁應當有頁碼編號。

長期醫囑單 記載患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。可以有若干頁，每頁有頁碼編號。

長期醫囑執行單 記載護士具體執行醫師長期醫囑的情況，由執行護士簽名。可以有若干頁，每頁有頁碼編號。

臨時醫囑單 記載醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。可以有若干頁，每頁有頁碼編號。

臨時醫囑執行單 記載護士具體執行醫師臨時醫囑的情況，由執行護士簽名。可以有若干頁，每頁有頁碼編號。

各種化驗、檢查報告單 包括化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、病理資料。如血液、大小便、血糖、肝功、B超、彩超、X光、CT、心電圖、腦電圖、病理檢驗報告等等，應全部複印。

特殊檢查(治療)同意書 經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書，由醫師和患者共同簽名。通常一至二頁。

手術同意書 是經治醫師術前向患者告知擬施手術的情況和手術可能存在的風險情況，並由患者簽署同意手術的醫學文書。由醫師和患者共同簽名。通常一至二頁。

手術記錄 是手術醫師書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，通常一至二頁。

麻醉同意書是麻醉醫師術前向患者告知擬實施麻醉的情況和麻醉可能存在的風險情況，並由患者簽署同意手術的醫學文書。由醫師和患者共同簽名。通常一至二頁。

麻醉記錄單 是麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄，通常一至二頁。

手術護理記錄單 是手術中巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，通常一至二頁。

護理記錄 分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，危重患者護理記錄是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，由護士簽名。可以有若干頁，每頁有頁碼編號。

出院記錄 出院記錄是經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，由經治醫師簽名。通常一至二頁。

死亡記錄 死亡記錄指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，由經治醫師簽名。通常一至二頁。

除上述病歷組成部分外，還有一些記載也屬於客觀病歷組成部分，並且在一些較為特殊的醫療糾紛案件中起著重要作用。這些資料包括：

病危通知書醫院告知患者及其家屬病人病情危重並存在生命危險的書面通知。

醫患溝通記錄 經治醫師與患者本人或患者家屬就患者病情進行談話或告知的書面記錄，通常應有醫患雙方人員簽字。

屍體解剖告知記錄當患者死亡且醫患雙方對患者死因存在爭議時，醫方有義務告知患者家屬可以進行屍體解剖查明死因，患方則應明確表示同意或拒絕。

輸血記錄 醫方給患者輸血的記錄，包括所輸血型、交叉合血情況、輸入單位等信息。

醫用材料記錄 是記錄植入人體內的醫用材料相關信息的資料，包括該醫用材料的名稱、規格或型號、生產廠商名稱、批准文號及編碼等。

加蓋印章 複印病歷的首頁加蓋醫方印章，載明複印件頁數和「複印屬實」或「原件存於某某醫院」字樣，並加蓋騎縫章。

(三)封存病歷

1、封存病歷的權利 患方在將相應病歷複印後，應當與醫方共同將病歷封存。

《醫療事故處理條例》第十六條規定「發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是複印件，由醫療機構保管。

《醫療事故處理條例》第十七條規定「疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良後果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管;需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗;雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

疑似輸血引起不良後果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

根據這一規定可以看出：第一，醫患雙方均可以要求封存病歷並應當在醫患雙方在場的情況下封存病歷;第二，被封存的病歷是該病歷中的主觀病歷，但也可以封存全部病歷;第三，被封存的病歷可以是複印件。實際操作中對該複印件應當由患方簽字、醫方加蓋公章後封存;第四，對涉及爭議的醫療實物也可以封存;第五，涉及疑似輸血引起不良後果需要對血液進行封存保留的，該血液的采供血機構須派員到場;第六，被封存的病歷須在醫患雙方在場的情況下才能啟封。

2、封存病歷的目的

主要有兩點。

一、進一步固定病歷的初始形態，防止對病歷的非法修改;由於患方只能複印病歷中的客觀病歷部分，對醫方保管的主觀病歷無法掌控，客觀上存在醫方通過修改主觀病歷以逃脫責任的可能性。因此，通過對主觀病歷的封存，達到進一步固定病歷初始形態、防止對主觀病歷進行非法修改的目的。

二、為進行相關鑒定提供客觀真實的病歷資料。進行相關鑒定最主要的依據之一就是病歷資料。通過對病歷的複印和封存，保證了醫療事故技術鑒定能夠在客觀真實的病歷資料基礎上進行，從而得出客觀公正的鑒定結論。

3、封存病歷應注意的問題

醫患雙方在場共同封存。

對病歷資料本身，不論是原件還是複印件都要求加蓋醫方公章和騎縫章。

封皮貼妥封條，患方騎縫簽字、醫方加蓋公章和騎縫章。病歷封存之後由醫方或衛生行政部門保管。

如果患者治療尚未結束，則只能就已經形成的病歷進行封存。實踐中，出於患者繼續在院治療的需要，此時一般是將病歷複印一份並加蓋公章、患方簽字後再封存該複印件。病歷封存後形成的新的病歷資料，則待患者治療結束後再封存。

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