乳腺癌的分子分型和靶向藥物

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乳腺癌是我國女性發病第一的癌症，也是預後較好的一種癌症。世界範圍內，乳腺癌的治療手段豐富、有效，大部分早期乳腺癌患者達到了治癒的效果。所以，即使是確診了乳腺癌的患者，也不必過於擔憂和恐懼。中國的五年生存率為73%，是相當高的數字。

一、乳腺癌的在醫學上的不同類型劃分（分期、分類、分級、分型）

1、經典的TNM分期

基本架構是根據腫瘤大小（簡稱T），淋巴結是否轉移及轉移數目（簡稱N），及是否有遠處器官轉移（簡稱M）等三者綜合分析TNM以決定乳癌的分期。TNM這種腫瘤解剖病理分期對於預測腫瘤的複發轉移價值不可低估，是臨床上較成熟的風險評估指標。

2、實用的臨床分期

根據不同的TNM可以組成臨床不同分期，也是臨床醫生向患者及家屬解釋病情最常用的分期。

3、乳腺癌病理組織形態較為複雜，類型眾多，而且往往在同一塊癌組織中，甚至同一張切片內可有兩種以上類型同時存在。每種類型乳腺癌綜合治療方法及預後不同，臨床制定治療方案亦需結合病理類型及組織學分級。

（1）病理分類，在實際應用中仍未統一。

目前國內多採用以下病理分型

　　非浸潤性癌

　　早期浸潤性癌

　　浸潤性癌

其它罕見癌。

（2） 組織學分級標準

腫瘤的組織學分級與患者預後的關係早已引起腫瘤學家的重視。乳腺癌的分化程度與預後有十分密切的關係，但各種分級標準的差異頗大。乳腺癌組織學分級主要從腺管形成的程度；細胞核的多形性；核分裂計數3個方面進行評估。

我國常見惡性腫瘤診治規範的分級標準：

腺管形成

細胞核大小、形狀及染色質不規則

染色質增多及核分裂相(×400)

各標準的3項指標所確定的分數相加，3～5分為I級(分化好)，6～7分為Ⅱ級(中等分化)，8～9分為Ⅲ級(分化差)。

4、分子分型（以基因水平為基礎的新分類）

近年來，基於DNA微陣列技術和多基因RT-PCR定量檢測的方法對乳腺癌進行的分子分型來預測乳腺癌的複發轉移風險及其對治療的反應，目前常將基因晶元技術的分子亞型和免疫組織化學結合起來，臨床上可將乳腺癌劃分為4類[55-57]：Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型 (ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亞型乳腺癌的臨床治療反應和生存期不同，目前越來越來引起臨床重視。

5、危險度分級 （2007 St. Gallen共識）

根據患者年齡、腫瘤大小、激素受體狀態、腫瘤細胞分級、脈管瘤栓、HER2狀態、淋巴結狀態，2007年St.Gallen專家共識將其分為低、中、高危複發風險人群，為臨床醫師選擇合適的治療方案提供了依據。

二、乳腺癌的治療方式也有不少，總體來說都是有效果的。

1、手術治療：是乳腺癌的主要治療方法之一 ,尤其是病灶仍限於局部或區域淋巴結者 ,首選的治療方法就是手術。

2、化學治療：對乳腺癌屬於實體瘤中對化療最有效的腫瘤之一 。

3、放射治療：近年來 ,隨著放射設備和技術的改進 ,以及放射生物學研究的進展 ,放射治療不僅可使局部腫瘤獲較高劑量的射線 ,而且對周圍正常組織損傷較少。對沒有手術指征的局部晚期乳腺癌 ,放射治療比其他方法能獲得較好的局部控制 ,可提高生存率。目前放射治療正成為乳腺癌局部治療的重要手段之一。如質子治療等。

4、內分泌治療：內分泌治療包括藥物和手術兩種方法 ,其作用較化療慢 ,病情要獲得緩解常需數周。目前，他莫昔芬（TAM）是絕經前激素受體陽性乳腺癌患者的標準內分泌治療藥物，絕經後激素受體陽性患者一線內分泌治療首選芳香化酶抑製劑（AI），年輕的高危乳腺癌患者可採用TAM或AI聯合卵巢去勢藥物。

5、靶向治療：利用靶向藥物針對發生突變的病症靶點進行治療，有點就是副作用小，效果快。也是會出現耐葯問題。

6、PD-1免疫治療藥物：利用激發自身免疫機制對抗腫瘤的新藥物，特別是針對晚期患者有較好的效果，目前在進行多項的試驗。

三、靶向治療的藥物

對於乳腺癌患者來說化療藥物最大的問題不是無效，而是副作用太強。隨著生活品質和精準醫學的發展，患者愈發不再滿足於只使用化療。

精準的靶向藥物開始在臨床上顯現出重要力量。它的優勢不是殺死癌細胞能力更強，而是殺死癌細胞的時候，盡量不殺死正常細胞。這樣有兩個大的優勢：第一，副作用小，病人生活質量高；第二，能給病人使用更高劑量的藥物，殺死更多的癌細胞。

要使用靶向藥物，必須先確認患者的靶點狀態，有的放矢，否則即使使用靶向藥物也沒有效果。

那麼乳腺癌有哪些治療靶點呢？

臨床應用的乳腺癌分子分型主要是基於免疫組化檢測的ER、PR和HER2三種蛋白的表達狀態，分為Luminal A亞型（ER+/PR+, HER2–）、Luminal B亞型（ER+/PR+, HER2+）、HER2陽性（ER–/PR–/HER2+）和三陰型（ER–/PR–/HER2–）。

ER/PR激素受體陽性乳腺癌是最常見的一類，它占乳腺癌中大概60%~70%，而且也是發展最緩慢的一種亞型。對於它的治療主要是手術+化療+內分泌治療。

因為這類乳腺癌的生長離不開雌激素，因此通過藥物抑制體內雌激素活性，就能很好地抑制癌症生長。最常用的藥物是抗雌激素（他莫昔芬）或芳香化酶抑製劑。其它治療後即使檢查不到腫瘤，維持性內分泌治療也一般需要持續5到10年，以保證完全殺滅殘餘腫瘤細胞，這類病人的治癒率很高，同時是乳腺癌患者中的大多數，因此乳腺癌整體存活率比較高。

HER2陽性乳腺癌佔大概20%。這種亞型的乳腺癌過量表達癌蛋白HER2。這類癌症比上一種生長更快，也更容易轉移。幸運的是，在過去10年有幾個新型靶向藥專門用於治療HER2陽性乳腺癌，效果很不錯。

其中包括1998年上市的大名鼎鼎的第一代HER2靶向葯曲妥珠單抗（赫賽汀），2012年上市的第二代靶向葯帕妥珠單抗（Perjeta）等。目前對於這類病人的標準治療就是手術+化療+HER2靶向治療。

部分國內未上市的乳腺癌靶向藥物

以上幾種藥物已經獲得新加坡HSA（相當於CFDA）批准，有需要治療的患者聯繫新加坡泰和國際腫瘤醫院中國辦公室。40000-77672
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