小兒中性粒細胞減少伴發熱的時抗生素的正確使用指南

定義

中性粒細胞減少症(neutropenia)是指外周血中性粒細胞(ANC)絕對值低於正常，即生後2 周~1 歲ANC<1.0x10^9 ,="">1 歲及成人ANC<1.5x10^9><0.5x10^9><0.1x10^9>

病因

中性粒細胞減少症的病因包括原發和繼發的因素，繼發性多見，包括各種感染和藥物的因素，尤其是化療藥物使用後常導致嚴重的中性粒細胞減少。

由於中性粒細胞缺乏，患兒免疫功能低下，炎症癥狀和體征可能不明顯，病原菌、感染灶也可能不明確，感染相關死亡率較高。感染的發生、嚴重程度及臨床過程與中性粒細胞缺乏的程度和持續時間相關。

病原體分析

1．伴明顯黏膜炎、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或泌尿道感染癥狀，提示革蘭陰性菌感染可能性大

2．出現外周靜脈留置導管( PICC)等留置導管周圍紅腫疼痛或應用導管輸液時出現發熱、寒戰等相關血流感染表現時，以革蘭陽性球菌感染可能性大。

3.出現牙周感染、回盲部或直腸周圍感染者需考慮厭氧菌感染

4．若出現口腔黏膜白斑、肺部影像學提示胸膜下團塊影時應考慮侵襲性真菌感染。

臨床表現

中性粒細胞缺乏伴發熱患者的感染癥狀常不典型，常見的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮膚軟組織和血流。當外周血WBC<0.5×109>

高危患兒：

具有下列危險因素之一者為高危患兒：

A．嚴重粒缺或預期粒缺持續時間>7d

B.合併有下列醫學問題（包括單並不限於）：血流動力學不穩定，口腔或胃腸道或肛周黏膜炎、精神狀態改變、血管內導管感染、新的肺浸潤病灶、低氧血症或潛在慢性肺部疾病。

C.肝、腎功能損害。

無以上因素之一者，中性粒細胞缺乏預計在7d內消失，無活動性合併症，同時肝腎功能正常或損害較輕並且穩定的患兒為低危病人。

輔助檢查

對於ANC減少或缺乏的患兒，伴有發熱時建議定期檢測血常規、CRP、降鈣素原等，如發熱明顯或不易退至正常時，建議查血液、尿液或糞便等細菌學培養以協助尋找病原體，最好不同部位或不同時間採取標本進行培養。

另外，有相關係統疾病癥狀或體征的患兒可選擇胸片、CT、彩超等影像學檢查。

治療

中性粒細胞減少症的治療原則包括：祛病因治療，防治感染，適當使用升白細胞藥物。

其中抗生素的的使用建議為：對不發熱的粒細胞減少患兒以及應該減少預防使用抗生素以避免耐葯。伴有發熱患兒可考慮應用抗生素。初始治療以降低或減少併發症，防治感染，儘可能選擇安全、有效的抗菌藥物。高危患兒首選住院接受經驗性靜脈抗菌藥物治療；低危患兒初始治療可選擇口服或靜脈應用抗菌葯，必須密切觀察，及時複診。如低危患兒反覆發熱或出現新的感染徵象或ANC持續下降，則需住院治療。對於不符合低危標準的患兒必須詳盡查體，必要時按照高危患者指南進行治療

1.感染不明顯的低危病人：

建議使用單一抗生素。當考慮普通細菌（指常見革蘭陽性球菌等）感染可能性大時可選用一代或二代頭孢口服，必要時可使用靜脈製劑。如果懷疑革蘭陰性需氧桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染，需要積極完善相關檢查尋找致病菌及感染灶，可選擇口服甲硝唑、阿莫西林／克拉維酸、三代頭孢等。如果癥狀在48h內無明顯好轉，應重新評估，必要時按照高危患兒處理，住院應用廣譜靜脈用抗菌藥物。

2.有高危感染因素或有明確感染的病人

尤其是ANC<0.5x10^9>

3.治療中的抗生素調整:

應根據危險分層（低危或高危）、確診感染的病原菌和患者對初始治療的反應等因素進行綜合判斷。應用廣譜抗菌藥物治療4-7 d後仍有持續或反覆發熱的高危患者和預計中性粒細胞缺乏持續>10 d的患兒可加用經驗性抗真菌治療。

如果患兒在3天內體溫正常，可不更換抗生素。如果5 天內體溫仍不正常或病原菌已明確，需要調整治療。如細菌培養陰性，則需要停用抗革蘭陽性菌藥物。

4.抗生素治療持續時間

4.1.患者體溫正常三天：①如果患者粒細胞計數≥500/μl 連續兩天，如果無明確感染灶，如果培養無陽性結果，則患者體溫正常≥48 小時後可停用抗生素。②如果患者第7 天粒細胞計數>500/μl，如果患者最初為低危險，如果無繼發併發症，則患者體溫正常5－7 天后停治療。③如果患者最初為高危，沒有繼發併發症，繼續抗生素治療。

4.2.抗生素使用第三天後持續發熱：①如果患者粒細胞計數≥500/μl，繼續治療4－5 天后結合臨床感染情況考慮停抗生素。②如果患者粒細胞計數＜500μl，重新評價並繼續抗生素治療二周以上；③如果沒有發現病灶則重新評價。

4.3.靜脈抗真菌感染治療一般4 周左右，需要結合真菌感染變化的情況決定。

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