肛裂的發生與防治——關注女性痔瘡

肛門處的不適令人難以啟齒，可肛裂的痛讓你無法忽略它的存在，正如「牙痛不是病，痛起來要人命」一樣，肛裂的痛有著超乎尋常的令人如坐針氈的難耐。張強醫生集團肛腸科邢雲麗

一．患者如何自行判斷是否發生肛裂

肛裂的表現是排便時疼痛，便鮮紅色血，排便一般是乾結的，也有患者是連續腹瀉後發生。肛裂發作時久了，會出現排便時疼痛，排便後疼痛緩解，半小時後又有持續性肛門脹痛的癥狀，脹痛長達4-5小時左右，疼痛還可放射到會陰部、臀部、大腿內側或骶尾部。這個時期往往會有便血減少，也有瘙癢的感覺，偶爾會有淡黃色分泌物流出，再到後期，有感染髮生時，會有肛門旁紅腫，破潰流膿的情況發生。

二．肛裂的發生原因

肛裂的發生，直接原因一般是排便困難並排便乾結造成齒線下肛管皮膚撕裂。間接原因是飲食辛辣刺激或者多食熱性食物，久蹲久立，勞累，造成肛門部皮膚黏膜充血明顯，乾結糞塊通過肛門處時劃破薄嫩的肛門皮膚，造成新鮮的裂口，裂口一般位於前後正中縫處。

肛裂發生後，患者因恐懼排便時的疼痛而控制排便次數，造成殘留在直腸壺腹的糞便水分吸收過多，糞便更加乾結，再次排便時裂口受到的刺激損傷更甚，如此遷延反覆，內括約肌痙攣，肛管壓力增高，肛管後壁缺血，局部血運障礙，裂口周圍的皮膚及皮下組織纖維結締組織增生，即皮膚纖維化，裂口深陷於纖維組織中，而後增生的纖維結締組織會形成哨兵痔，更加阻礙裂口癒合，肛門齒線附近的肛乳頭也會因裂口炎性分泌物刺激而增生。最終形成慢性肛裂。

細緻的解剖研究和超聲多普勒發現肛管的後正中線處血管數量較少 , 肛裂病人的肛管靜息壓高，因而導致肛管後正中線更加處於缺血狀態。

肛裂患者肛管後正中線所存在的血液循環障礙,肛管後壁易於損傷、血液供應障礙、皮膚彈性的降低(如上皮角化不全)、內括約肌適應性降低是肛裂反覆發作，難以癒合的綜合原因。?

三．肛裂的局部表現是怎樣的

1.新鮮肛裂：發病時間較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。

2.慢性肛裂：病程較長，反覆發作，邊緣皮膚纖維化，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔或稱裂痔，一般稱為肛門裂「三聯征」。在後期有可能感染並發肛周膿腫及皮下肛瘺。

四.肛裂的疼痛為何如此嚴重

從解剖因素來看：

（1）肛周神經末稍非常豐富，尤其位於齒狀線下神經末梢由脊神經支配，對痛覺十分敏感，排便、肛緣水腫等刺激後容易產生劇烈疼痛。

（2）肛門內括約肌屬於消化道環肌層，而消化道環肌層的固有特徵是會受刺激後自行痙攣及收縮，持續痙攣會引起強烈地脹痛不適。

五．為什麼會有哨兵痔的發生

肛管皮膚為角化的復層扁平上皮，表皮角質層最薄，這是肛緣皮膚水腫產生的生理基礎。另一方面由於疼痛、排便困難等原因導致肛門內括約肌痙攣引致局部微循環障礙，淋巴液集聚皮下引起皮膚增生。

從病理方面分析，機體損傷的刺激引起了外周神經細胞軸突中的胞漿逆向流動，導致其神經末梢釋放物質P，局部毛細血管有效流體靜息壓升高，導致局部毛細血管通透性增高、組織間隙內液體積聚過多，形成組織水腫。

六．排便困難的發生機制

排便需要直腸肛門部的許多肌肉、神經組織等共同協調來完成，任一環節的異常都會導致排便困難，肛裂排便困難的主要原因主要有以下幾種：

(1)患者因肛門裂口疼痛或因擔心大便過多污染傷口而刻意減少排便次數，致使糞便在腸道停留過久，水分被過度吸收，糞便乾燥硬結；

(2)患者因生活方式改變如旅行、飲食刺激、活動減少等導致腸蠕動減緩，糞便在腸道堆積過久以致乾燥。

七．如何防治肛裂

了解了肛裂的發生原因，就可以在日常生活中注意避免肛裂的發生，主要是生活飲食起居規律，避免排便乾結，如果發生肛裂了，初始新鮮裂口要及時治療，可以溫水坐浴，適當塗抹痔瘡藥膏，以清涼止血止痛，放鬆緊張的內括約肌。

1.保持大便通暢：口服緩瀉劑，如杜秘克、福松、非比麩等，使大便鬆軟、潤滑，增加多纖維食物攝入和改變大便習慣，逐步糾正便秘的發生。

2.局部坐浴：排便後溫鹽水坐浴，保持局部清潔乾燥。

3.局部塗抹清涼止痛的痔瘡藥膏，或者塞入痔瘡栓：如麝香痔瘡膏和栓劑、普濟痔瘡栓等。

4.肛管擴張：適用於急性或慢性肛門裂不並髮乳頭肥大及前哨痔者。局麻後，病人取側卧位，先以左右2個示指用力擴張肛管，以後逐漸伸入2各中指，維持擴張5分鐘。在男性應向前後方向擴張避免手指與坐骨結節接觸而影響擴張，女性骨盆寬，不存在此問題。肛管擴張後，可去除肛管括約肌痙攣，故術後能立即止痛。擴張後，肛裂創面擴大並開放，引流通暢，淺表創面能很快癒合。

5.手術療法：對經久不愈，非手術治療無效的慢性肛裂可採用下列手術治療。

（1）肛裂切除術：即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內括約肌。該法優點是病變全部切除，創面寬大，引流通暢，便於肉芽組織從基底生長，但其缺點是留下創面較大，傷口癒合緩慢。

（2）內括約肌切斷術：

①後位內括約肌切斷術：截石位或俯卧位，在局麻或全麻下，用雙葉張開式肛門鏡顯示後正中肛裂，直接經肛裂切斷內括約肌下緣，自肛緣到齒狀線，長約37.5px，內、外括約肌間之組織也應分離，有時也切開外括約肌下部，以利引流。如有炎症肛竇、肥大肛乳頭或外痔，可同時切除。傷口開放，自行癒合。但此法傷口癒合緩慢，偶有「鎖洞」畸形，影響肛門功能。對老年人肛門鬆弛者，合併直腸脫垂和肛門功能不良者，不宜行此手術。

②側位開放性內括約肌切斷術：摸到括約肌間溝後，在肛門緣外側皮膚做50px弧形切口，用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內括約肌後，用2把彎血管鉗夾住內括約肌下緣，並向上分離到齒狀線，在直視下用剪刀將內括約肌剪除一部分送活檢，證實是否為括約肌，兩斷端結紮或掛線止血，用絲線縫合皮膚。該法優點：手術在直視下進行，切斷肌肉完全，止血徹底，並能取組織做活檢。

③側位皮下內括約肌切斷術：局麻後，摸到括約肌間溝，用眼科白內障刀刺入到內、外括約肌之間，由外向內將內括約肌切斷，避免穿透肛管皮膚。該法優點：避免了開放性傷口，減輕痛苦。傷口癒合快。缺點：切斷肌肉，不夠完全，有時易出血。因此該手術只適合於有經驗的醫生。Marti（1994）主張在側位皮下內括約肌切斷術中將B超旋轉探頭插入肛管直腸內，在切斷肌肉後立即用B超旋轉探頭檢查內括約肌是否已切斷，並能查出其範圍，此探頭可免除術者手指插入直腸，而有助於手術操作。以上2法都可同時切除外痔和肥大乳頭。

（3）皮瓣移植術：適用於肛管皮膚缺損和明顯狹窄的肛門裂。即在行肛裂切除術後並行皮瓣移植術

所以，保持大便通暢、防止便秘，避免干硬糞便通過肛門撕裂肛管皮膚，這是預防肛裂發生的重要措施，也是防止肛裂複發的關鍵。

若干硬便已形成，偶爾應用開塞露注入肛門或溫鹽水灌腸潤滑排便，避免用力排便。凡有肛周濕疹、皮炎、瘙癢等病要積極治療，防止肛周皮膚硬化，彈性減弱而撕裂肛管皮膚。

對有肛管皮膚損傷者，應積極治療，防止因感染而形成潰瘍。對患有肛隱窩炎和肛乳頭炎者，要儘早治癒，防止誘發肛門裂。另外醫者作肛門直腸指診時，忌粗暴用力，以免損傷肛管。

本文系邢雲麗醫生授權好大夫在線（m.haodf.com/touch）發布，未經授權請勿轉載。

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