骨傷類—骨折整復技術（中）

（二）肱骨幹骨折

肱骨幹骨折指肱骨外科頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，佔全身骨折的（3）1％。多發於骨幹的中部，其次為下部，上部最少。中下1/3骨折易合併橈神經損傷，下1/3骨折易發生骨不連。常見傷肢局部腫脹，疼痛，畸形，骨折端有明顯壓痛，骨擦音。傷肢活動功能障礙。拍攝X線正側位片可明確骨折的部位、類型和移位情況。

【治則治法】手法複位夾板固定。

【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、觸碰法、旋轉法等。

【操作步驟】

對肱骨幹骨折沒有移位或移位不大者，只需用四塊小夾板加紙壓墊固定，防止骨折移位即可。但對有明顯移位的骨折，應認真進行手法整復，然後再用小夾板加紙壓墊固定。對粉碎性不穩定性骨折，或複位後難以固定多段性骨折，可使用外固定支架進行固定術。對嚴重的開放性骨折，或骨不癒合，以及並發神經、血管損傷者應進行開放手術治療。

1.肱骨上1/3骨折傷員端坐位，一助手用兩手握住傷側的腋窩及肩部固定，另一助手用雙手握住傷肢的肘部，並把傷員的手腕搭在自己的前臂上，進行順勢拔伸，術者立於患側外後方，觸摸骨折斷端後，用兩手的拇指壓住骨折遠段的外側，余指抱住骨折近段的內側，當感覺到助手已將重疊的骨段拉開時，便把骨折遠段向內推，把骨折近段向外提，用力點放在骨折遠段，使骨折部輕微向內成角，與骨折近段靠攏，然後把力的重點轉向骨折近段並向外提拉，通過推提的作用力使骨折複位。（見圖12）

圖12 肱骨幹上1/3骨折整復法

2.肱骨中1/3骨折兩助手如上法固定傷肢，然後徐徐用力順勢拔伸，術者站在患側的外方，用兩拇指壓住骨折近段的外側，余指抱住骨折遠段的內側，當感覺到助手已將重疊骨折拉開時，順勢把骨折近段向後內推，把骨折的遠段向外提進行複位。

3.肱骨下1/3骨折多為斜形或螺旋形骨折。在整復時，可由術者一手固定骨折的近段，一手拿住骨折的遠段，在助手的協同下先矯正骨折旋轉移位，助手把骨折遠段向後旋，術者把骨折近段向前旋轉，待旋轉移位糾正後，再由術者用兩手掌在骨折的前後方用力擠壓、靠攏，使骨折面緊密接觸。

肱骨幹骨折，多由較大外傷暴力所造成，由於受肩部和上臂肌群的牽引作用力關係，故在不同部位發生的骨折，其移位方向也有所不同。凡有骨折明顯移位者，均應選擇適當的時機進行手法整復，原則上越早越好。骨折發生後的l～4小時之內最佳，此時組織未發生嚴重水腫，肌張力不大，在這段時間內進行整復常比較容易獲得良好對位。而且骨折早期整復後，能加速局部組織血液循環，利於腫脹消退，促進骨折的癒合和肢體功能恢復。但對有嚴重軟組織損傷或並發有橈神經損傷者，則先予以適當的固定，抬高患肢，觀察肢端血運，然後視其腫脹消退情況，方予手法整復骨折。對螺旋形、粉碎性骨折以及骨折面背靠背移位者，應在麻醉下行手法整復。對摺面背靠背移位者，一助手固定骨折近端，一助手固定骨折遠段，不要用力牽引，在肌力鬆弛狀態下，術者應用迴旋手法進行整復骨折。若為粉碎性骨折，術者則應用端擠、提按等手法進行複位。手法切忌粗暴和遠段助手的過度牽引，避免加重損傷肢體和導致橈神經損傷。若為不穩定型骨折，可作上肢前臂皮膚牽引，傷肢置外展肘關節半屈曲位，維持牽引，利於骨折對位和癒合。

（三）肱骨髁上骨折

發生在肱骨下端肱骨內、外上髁上方2cm以內的骨折。以肘部疼痛，腫脹明顯甚至有張力水泡，肘部畸形，活動障礙為主要表現。多發於10歲以下兒童。可分為伸直型和屈曲型。

【治則治法】手法複位夾板固定治療。

【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、觸碰法、屈伸法等。

【操作步驟】

1.對伸直型的手法整復：採用局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。傷員取坐位，一助手握住傷肢的上臂，另一助手握住傷肢的前臂，並順勢作拔伸，矯正重疊移位。對尺偏型骨折、遠折段旋前伴有向尺側移位的，則在助手的拔伸下，術者一手握住近折段，另一手握住遠折段，用端擠的手法，把遠折段旋後、近折段旋前，在矯正旋前畸形的同時，兩手相對擠壓，把骨幹向內推、遠折端往外端，即可矯正尺側的移位（見圖13A）。如是橈偏型骨折的，把遠折端往內推、近折段向外端。內外側的移位矯正後，術者接著用雙拇指按住肘後方的遠折段及鷹嘴，並向前推頂；余指環抱肘前方的近折段，向後拉壓，並令遠端的助手在牽引下徐徐屈曲肘關節，常可聞到骨折複位的骨擦音。此時，將肘關節屈曲成90o，觸摸傷部的前後方和內外側，如在骨折的遠、近端摸不到骨突畸形，折端穩定，無骨擦音，鷹嘴沒有向內側偏移，則提示骨折已複位（見圖13B）。此時，術者改用屈伸的手法，即一手固定骨折部，另一手握住傷肢的前臂，並將肘關節置於90～120o的位置上，跟著將前臂向橈側伸展，使骨折斷端的橈側骨皮質互相嵌插或使遠折段稍向橈偏，以防止肘內翻發生。同時應注意，拔伸力不宜過大，以免將遠折段過度推向肘前方，或骨膜受到廣泛的剝離，影響骨折端對位的穩定性。

圖13A 伸直型骨折矯正內外側移位 圖13B 伸直型骨折矯正前後方移位

2.對屈曲型的手法整復：傷員取坐位．一助手握住傷肢的上臂中段，另一助手握住傷肢的前臂，置肘關節屈曲約100o，前臂旋後位。術者一手以虎口固定鷹嘴，拇指及其餘四指分別置於外髁和內髁以握穩肘部；另一手的拇指按住近折段的後方，余指按住折段的前方。然後在兩助手的協同下，把近折段向前方提升，將遠折段向後下方推送，令助手徐徐伸肘予以複位。（見圖13C）

圖13C 屈曲型骨折矯正前後方移位

（四）肱骨外髁骨折

本病多由間接暴力所致，跌倒時手部先著地，肘關節處於外展位或內收位均可引起肱骨外髁骨折，大多數發生在5-10歲兒童。常見傷後肘部明顯腫脹，疼痛，肘關節呈半屈伸位，肘關節活動功能障礙，相當於肱骨外髁位壓痛明顯。肘關節橫徑增寬（兩側對比），肘後三點關係發生改變，作肘關節伸屈或異常外展活動時疼痛加劇。在肘外側可發現骨突隆起。肘關節X線片檢查。

【治則治法】手法複位夾板固定治療。

【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、屈伸法等。

【操作步驟】

1.無明顯移位的肱骨外髁骨折，僅用上肢直角夾板固定及肘「8」字繃帶固定，屈肘90°，前臂懸於胸前，2～3周後去除夾板固定，進行練功活動。

2.輕度移位型骨折：傷員取坐位，屈肘120°。一助手在傷員的後方環抱傷肢的上臂。術者在傷員的前方用一手的拇、示指固定骨折片，若骨折片向後上方移位，把骨折片向前下方進行推壓，若骨折片向前下方移位，則向後上方推送。另一手握住傷肢的腕部將前臂內收旋前，骨折片便能平復。對尚有殘餘移位，可由術者用一手的拇、示指固定骨折片，另一手握住前臂，並將肘關節進行反覆的輕柔的屈伸的手法，以矯正殘餘移位，直至骨折片穩定且無骨擦音時為止。然後作小夾板固定。

3.翻轉移位型骨折：

（1）摸認骨折片並將它推向後方：患者取仰卧位。助手站在傷肢的後方，兩手環抱傷肢的上臂，將上臂固定。術者在傷肢的前方，以左手緊握傷肢的腕部，並把前臂置於後旋位、肘關節處在半屈半伸的120°左右；用右手的示指和拇指仔細地觸摸骨折片的滑車端和外髁干骺端，以辨清移位的方向和翻轉的程度。對局部腫脹較甚者，可用拇指的指腹輕柔地按壓腫脹處，使瘀腫散開，直至骨折片觸摸清楚為止。接著在將腕關節背伸的同時內收前臂，右手的拇、示指盡量把骨折片往肘後方推送。在推送的過程中矯正橫軸的旋轉，使之變成單純的向後翻轉移位。

（2）擴大肱橈關節間隙：把骨折片推向肘後方之後，術者徐徐進行加大前臂內收的角度，以達到盡量擴大肱橈關節後外方的間隙，繼而把骨折片的滑車端稍向前推壓，使其接觸近折的骨折面。這時用右手的拇指固定，利用這點作為再翻轉的支點。

（3）翻轉骨折片複位：緊接著迅速將前臂旋前、外展、屈肘，將骨折片向前、向上、向內轉推送。通過對骨折片的推送及前臂伸肌總腱的協同作用，如感到骨折片從肘後方彈跳向前的響音，提示骨折片已翻轉傾人關節內而歸納原位。

（4）屈伸糾正：如果骨折片尚有輕度的向外移位或傾斜，可用右手拇指固定骨折片，左手將前臂旋後，徐徐伸直肘關節，並將前臂作內外擺動、肘關節作輕度屈伸活動，殘餘位就會得到矯正。在擴大肱橈關節間隙時，如果感到骨折片確實已與近折段接觸，也可採用下法：即邊固定骨折片，邊徐徐將肘關節屈成90°，接著用力將前臂交替牽拉推送；這時助手協同術者將上臂作對抗牽引，使肱橈關節間隙呈抽屜樣開合。這樣，骨折片受到。橈骨小頭的間斷碰撞，藉助後旋肌及伸肌總腱拉力的調整，也能得到複位（見圖14A、圖14B、圖14C、圖14D、圖14E、圖14F）。對前移翻轉型的整復首先把骨折片向肘後方推按，使之變為後移翻轉型骨折，然後再按後移翻轉型骨折的方法進行複位。

圖14A 摸認骨折片

圖14B 把骨折片推向後方矯正橫軸旋轉

圖14C 擴大肱橈間隙

圖14D 翻轉骨折片複位

圖14E 屈伸矯正殘餘移位

圖14F 抽屜樣開合整復法

（五）尺骨上段骨摺合並橈骨頭脫位

尺骨上段骨摺合並橈骨頭脫位也稱蒙氏骨折，可由直接暴力或間接暴力引起，而以間接暴力所致者為多。根據暴力方向及骨折移位情況，臨床上可分為伸直、屈曲、內收三型。常見傷後肘部及前臂腫脹、疼痛明顯，局部壓痛，肘關節呈半屈伸狀，肘關節活動功能障礙。肘關節橫徑增寬（兩側對比），作肘關節伸屈或異常外展活動時疼痛加劇。在肘前、後、外側可發現橈骨頭隆起。凡有移位的尺骨幹單骨折尤其是上1/3骨折的X線照片須包括肘關節，以免遺漏肱橈關節脫位的診斷。這種漏診臨床上較常見，待發現時已失去手法複位時機，造成複位困難。

【治則治法】手法複位夾板固定治療。

【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、屈伸法等。

【操作步驟】

有移位新鮮骨折，我們認為均能採用手法複位，且治癒率高。骨折整復時間越早越好，最好爭取在軟組織明顯腫脹之前，予以手法複位。一般在l周內進行複位，成功率較高，功能恢復好，半月內仍可試行手法複位，半月後複位成功率很低，功能恢復也差。對陳舊性骨折畸形癒合者，成人可行橈骨頭切除術，兒童則須切開複位，將橈骨頭整復、環狀韌帶重建、尺骨骨折複位內固定。對於伸直型蒙氏骨折先整復橈骨小頭脫位，然後整復尺骨骨折。對於屈曲型蒙氏骨折先整復尺骨骨折，後整復橈骨小頭脫位。蒙氏骨折屬不穩定型骨折，尺骨骨折端易移位成角導致橈骨小頭再脫位，影響前臂旋轉功能，複位後維持固定較難，臨床中應注意橈骨小頭的解剖位置及肱橈關節解剖關係，及時作X線檢查。蒙氏骨折整復後，前臂應旋後位固定，兩周後改為中立位固定，3周後可作屈肘90°固定。

原則上先整復橈骨頭脫位，後整復尺骨骨折。患者平卧，前臂置中立位，兩助手順勢拔伸，矯正重疊移位，對伸直型骨折，術者兩拇指放在橈骨頭外側和前側，向尺側、背側推擠，同時肘關節徐徐屈曲90°，使骨頭複位，然後術者捏住骨折斷端進行分骨，在骨折處向掌側加大成角，再逐漸向背側按壓，使尺骨複位；對屈曲型骨折，兩拇指放在橈骨頭外側、背側，向內側、推按，同時肘關節徐徐伸直至0°位，使橈骨頭複位，有時還可聽到或感覺到橈骨頭複位的滑動聲，然後向背側加大成角，再逐漸向掌側按擠，使尺骨複位；對內收型骨折，助手拔伸同時，外展患側的肘關節，術者拇指放在橈骨頭外側，向內側推按橈骨頭，使之還納，尺骨向橈側成角亦隨之矯正。新鮮骨折一般均能成功手法整復。陳舊性骨折15天內者，也可麻醉下手法複位。

（六）橈骨下1／3骨摺合並下橈尺關節脫位

橈骨下1/3骨摺合並下尺橈關節脫位（蓋氏骨折），是上肢較常見的損傷。橈骨幹由中段移行至下1/3後逐漸變為粗大且向外後呈生理性的彎曲，為應力上的弱點。下橈尺關節的穩定性主要由堅強的三角纖維軟骨與較薄弱的掌、背側下橈尺韌帶維持。常見傷後前臂及腕部腫脹，壓痛，有異常活動及骨擦音，下尺橈關節鬆弛，有擠壓痛，前臂旋轉功能受限，尺骨小頭向尺、背凸起。X線片可明確骨折類型及移位方向。照片必須包括腕關節觀察下尺橈關節的分離程度和是否為尺骨莖突骨折。

【治則治法】手法複位夾板固定治療。

【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、觸碰法等。

【操作步驟】

蓋氏骨折由於合併脫位，受展拇長肌和伸拇短肌及旋前方肌的影響，手法整復和固定相對較為困難。穩定型骨折和不穩定型骨折，可行手法整復，複位要求應達到解剖或接近解剖複位。注意矯正尺骨、橈骨的短縮和成角以及旋轉畸形。兒童患者可能出現尺骨下端骨骺分離，應加以注意。因為尺骨下端骨骺分離整復後骨骺發育不良而影響前臂旋轉功能，故操作不宜粗暴，切忌反覆，無須強求骨折的解剖對位而應著重保護骨骺的解剖位置及穩定。整復時術者和助手應密切配合，但求一次整復。

1.拔伸：患者取平卧位，屈肘，前臂中立位，一助手牽住肘部，第一助手以雙手虎口環握腕部，致腕尺偏位。兩助手順勢沿前臂縱軸持續對抗牽引。牽引時第一助手應維持腕部尺側偏，此時已對下橈尺關節的分離鬆弛起到抱合和穩定作用。

2.提按：術者以拇指置骨折部背側位，余指環抱於掌側，作較大幅度的端提及下按動作，若骨響音或骨凸消失，平整，提示骨折已複位。

3.觸碰：接上法術者應捏住複位的骨折處，輕巧、小幅度地內外上下輕輕地推搖前臂，感受骨折端是否仍有骨擦音，兩折端是否完全接觸。

4.遇有移位大，旋轉嚴重者，則骨峰的對合可能不滿意，此時，可以加用迴旋法，即術者捏住骨折端，囑第一助手輕微地旋轉前臂，同時術者對骨折端進行擠捏，若聽到骨微響，固定骨折端骨峰吻合對緊。然後，術者再檢查下橈尺關節，用拇、示指由橈尺側向中心擠捏，把尺骨小頭按捺平整。伴有尺骨骨折者，整復方法與前臂雙骨折相同。

（七）橈尺骨幹雙骨折

尺橈骨幹雙骨折可由直接暴力、傳達暴力或扭轉暴力所造成。直接暴力所致者，其骨折線往往在同一平面上，以粉碎、橫斷骨折較多；傳達暴力所致者，橈骨骨折線在上以橫斷、短斜形為多；扭轉暴力所致者，骨折線向一側傾斜，往往由內上向外下，尺骨骨折線在上端，以螺旋形骨折為多，且多見於兒童或青壯年。發生骨折後前臂局部腫脹、疼痛明顯，壓痛敏銳，前臂功能障礙或喪失。完全骨折有移位時往往有成角畸形、骨擦音和異常活動，兒童青枝骨折僅有成角畸形。X線檢查可確定骨折類型、移位方向，還可確定是否合併橈尺上、下關節脫位。

【治則治法】手法複位夾板固定治療。

【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、觸碰法、分骨法、折頂法等。

【操作步驟】

尺橈、骨幹雙骨折由於移位複雜，手法整復的難度較大，有時一根骨折整復對位了，另一根骨折卻難以同時複位，往往有顧此失彼的情況。傷員取仰卧位，根據骨折的情況，順序採用以下手法整復。

1.拔伸：一助手握住傷肢肘部的上方，另一助手握住骨折遠段的腕部及大、小魚際，把傷肢外展70°～90°、肘屈90°，將前臂拔伸。拔伸時如果前臂中1/3或下1/3骨折，術者應將前臂置於中立位。如果是前臂上1/3骨折，將前臂置於旋後位，拔伸的時間約持續數分鐘。（見圖15A）

圖15A 尺橈骨幹骨折中立位拔伸法

2.分骨：在拔伸中，術者兩拇指合併置於前臂後側橈尺兩骨的間隙中，示、中、環指置於相對位置的掌側橈、尺兩骨的間隙中，沿間隙進行分骨。經過拔伸和分骨，尺、橈兩骨各自向自己的原位置張開，骨折遠近兩段的旋轉、重疊及側方移位，亦會獲得糾正或改善。（見圖15B）

圖15B 尺橈骨幹骨折分骨法

3.端擠：經分骨後，若側方的移位尚未糾正，可使用本法以糾正側方的移位。

在手法時，兩助手繼續保持拔伸。術者一手扣穩傷肢近折段的橈、尺兩骨的間隙部（如分骨樣），以作固定，另一手扣穩傷肢遠折段的尺、橈兩骨的間隙部，把遠折段向移位側的反方向推（遠端向尺側移位者，向橈側推；遠端向橈側移位者，向尺側推）。這時，握住骨折遠端的助手在保持拔伸下，協助術者把遠段的骨折端推向近段的骨折端，進行推端對位。（見圖15C）

圖15C 尺橈骨幹骨折端擠法

4.折頂：側方移位矯正後，術者用手固定骨折部。這時助手要減輕拔伸力，以便術者摸准骨折端的位置。骨折端的位置摸准後，術者用兩手的拇指置於骨折成角凹側的骨折端，余指抱穩凸側的骨折端，助手再度減輕拔伸力，使傷肢肌肉鬆弛，然後把傷臂向凸側折，術者也同時把凹側的骨折端向凸側按，使骨折部的成角擴大。骨折擴大到上下骨折端離開或僅上下斷端相接觸，即為達到整復的足夠折頂角度（折頂角度的大小，還應視骨折重疊的多少而定），這時，握住骨折遠段的助手緊接著把遠段骨折反拔，術者再加大凹側骨折端的按力。當感到骨折端互相有接觸時，術者便把凸側的遠段骨折端向凹側提（此時凹側的近端骨折端還要按緊），助手在拔伸下，協同把前臂反向凹側折以複位。（見圖15D）

圖15D 尺橈骨幹骨折折頂法

5.提按：經以上手法複位後，對前、後對位不夠完善者，可用本法加以糾正。手法時，助手保持拔伸，術者兩拇指摸准向後側移位的骨端，余指抱穩向前側移位的骨端，把向後側移位的骨端向前側按，把向前側移位的骨端向後側提。（見圖15E）

圖15E 尺橈骨幹骨折提按法

6.觸碰：經以上手法後，術者用兩手固定骨折部，令助手把遠折段向近折段衝擊碰撞，碰接力分別施於尺骨或橈骨。碰撞時如果有阻力感，但未聞到明顯的骨響音，即可在骨折部作輕柔的內、外、前、後搖動。搖動後如骨折端無滑動感及骨響音，即提示整復成功。（見圖15F）

圖15F 尺橈骨幹骨折碰撞搖動法

兒童青枝骨折的整復手法比較簡單。傷兒取坐位，一助手握住傷肢肘部。術者一手握住傷肢腕部，將傷肢前臂鼉於旋後位作拔伸，並逐漸加大拔伸力；另一手的示、中、環指按在成角的凸起部，並用拇指和大、小魚際分別頂住成角凹側的兩端，然後使用輕柔有勁的手力逐漸地向凹側按迫，直至成角消失為止。

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