治療案例：PD-1和CTLA-4聯合治療頭頸部難治性鱗狀細胞癌

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頭頸部鱗狀細胞癌（HNSCC）占所有頭頸部癌症的90%，最開始使用鉑類化療，如果鉑類耐葯了，則治療手段有限。CheckMate141研究表明，與標準化療相比，PD-1的納武單抗可以延長病人的總生存期，因此FDA批准PD-1的納武單抗治療難治性複發頭頸部鱗狀細胞癌，也就是鉑類化療之後或治療後進展的病人。

由於在黑色素瘤等癌症類型中，PD-1和CTLA-4兩種免疫治療藥物聯合效果更好，這一組合用藥策略被美國FDA批准用於黑色素瘤。因此有研究就想試試這種組合是否可以用於難治性頭頸部鱗狀細胞癌，我們通過這個文章一起來學習和探討，看看可以給我們怎樣的啟示。

這是一個46歲的男性病人，被診斷為難治性鱗狀細胞頭頸癌。該病人在2016年4月確診為低分化鱗狀細胞癌，沒有發現HPV感染的跡象。患者進行了手術治療和頸部淋巴結清掃術，並接受了順鉑的化療。

患者在不久之後出現了複發，活檢證實是之前的腫瘤病灶轉移，且不能進行手術切除，因此採用了全身的化療，5-FU、順鉑和西妥昔單抗聯合治療。兩個周期之後的CT掃描顯示病情未能得到改善。

該患者的組織樣本做PD-L1檢測呈陽性，由於缺乏其他的治療選擇。開始使用PD-1和CTLA-4聯合治療，劑量分別為：

• 納武單抗：每隔2周一次，每公斤體重3毫克。
• 伊匹單抗：每隔6周一次，每公斤體重1毫克。

該病人具有特發性關節炎、自身免疫性肝炎。在治療10天之後，檢測有類風濕因子和肝酶增加。對肝臟進行核磁檢查沒有發現病情進展，血清學檢查肝炎病毒為陰性。懷疑是免疫治療誘導的肝炎，使用潑尼松治療（每天100毫克），肝臟相關指標開始下降。

因此這個患者開始繼續使用PD-1和CTLA-4的聯合藥物。治療開始2個月後進行CT影像學檢查，顯示腫瘤病灶明顯縮小。治療4個月之後，幾乎達到了完全緩解，病灶已經在影像學檢查中看不到了。

2個月後，核磁顯示局部複發，組織學檢查發現有癌細胞的浸潤，使用了重離子輻射治療，並繼續使用PD-1的納武單抗單葯治療，5個月以後的檢查發現病情穩定。

使用ELISA檢查治療前後的血液樣本發現，PD-L1蛋白水平顯著下降，而PD-L2水平幾乎沒有變化。而且治療前後沒有檢查到白細胞數量減少，骨髓移植等毒性。

這篇研究論文就給您編譯到這裡，我們先看看這裡我們能學到什麼。

• PD-1和CTLA-4聯合治療的副作用較大，不過這名患者較為幸運，出現一些不良反應時，使用潑尼松給控制住了，但這一情況不一定適合所有的病人，這是值得注意的，如果聯合不行就需要考慮單葯了。
• 這名患者在PD-1和CTLA-4聯合治療之後，複發時使用了PD-1單葯治療，同時還使用了重離子放射治療，這也是放療和免疫治療的聯合，其對於病人的病情控制可能也是很重要的，只是研究者並沒有在文章和標題做體現。

但究竟這兩者聯合起多大作用，這個是未知的，不過這啟示我們，免疫治療的時候，如果可以搭配上一些其他傳統的治療，也許會有助於病情控制的。

• 病人在最開始經過了手術治療，化療，後面複發時又使用了鉑類、5-FU和愛必妥的化療，愛必妥屬於蛋白靶向藥物。治療失敗之後，採用的PD-1和CTLA-4聯合使用。可能之前的化療對後面的免疫治療奇效是有一定助力的。

最後，這個病人是否單葯PD-1，不用聯合伊匹單抗也有這麼好的效果，這個是未知的。但從目前很多案例來看，當不同作用機制的藥物聯合時，確實起到了更好的治療效果。但是費用也是個問題，這方面值得大家權衡與決策。

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