光有梅西救不了阿根廷——淺談如何理解與解釋貓傳腹的診斷

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這次世界盃告訴我們很多道理

比如

家裡沒有礦是不該賭球的

總是玩4年前最in的招數是沒有前途的

光有梅西是救不了阿根廷的

光有C羅也是不行的

……

這些種種血淚，都似乎在反覆重申著一句名言：

「足球，不是一個人的遊戲。」

這裡我想談的其實不是足球，而是臨床診斷。

為什麼要用足球做例子呢？事情是這樣的：

自從上周在我們實驗室的公眾號上發布了兩篇關於貓傳染性腹膜炎診斷與檢測知識的文章後，有不少醫生問，為什麼這個病的診斷會如此之繁雜，有這麼多的檢測項目，最後每個檢測的結論卻都是「有可能」「很有可能」「不太可能」「太不可能」……看著簡直頭都快暈了，要這麼和主人解釋的話，主人一定會說：大夫，您別跟我說那麼多沒用的，就告訴我一句話：是，還是不是吧！

別說主人，即使是很多醫生在臨床上也長期被貓傳腹診斷的複雜性困擾，被一堆敏感性特異性假陰性假陽性的名詞解釋搞得頭昏腦脹，希望我們能給一些短快平的解釋；當我們告訴醫生貓傳腹其實可以用血清電泳來篩查與配合診斷時，也會有醫生問：這個檢測有多准？能肯定貓傳腹嗎？比PCR准嗎？

其實，我也挺理解主人和醫生的心情的。畢竟，貓傳染性腹膜炎可謂最厲害的奪命殺手，儘管已有實驗藥物還在測試中，但在此之前一直是以絕症出現的。貓咪死於貓傳腹的過程也很痛苦。主人往往不得不在昂貴且效果未知的測試藥和安樂死中做出抉擇，而最讓人難以接受的是這一切竟然是貓身上最常見且危害極低的腸道冠狀病毒無意中變異引起的自身免疫癥狀，既無法徹底撲殺病毒，也無法避免自身免疫，更無疫苗可預防，而診斷過程竟也撲朔迷離，一不小心就會和能治癒的許多疾病混淆癥狀，讓人防不勝防又舉棋不定。看著貓咪一天天虛弱下去，又擔心自己的決定可能是錯誤的，這種時候希望求得一個確鑿的答案是人之常情。

在連續看完實力排行榜球隊一個個打飛機回家後，我突然想到了這句話。足球不是一個人的遊戲，診斷又何嘗不是如此。

一個球隊有前鋒，中場，後衛，守門員，還有替補球員，教練，隊醫，助理……一個都不能少，不然就贏不了比賽；

一個疾病的診斷方法同樣有臨床，有病史，有影像，有血液生化，有病理組織，有病原體……同樣每一個檢查都有自己的意義。

每當一個檢測呈現陽性結果時，就好比球員進行了一次射門或遠射。但射門不代表進球，也可能踢在門柱上，或者乾脆像德國隊一樣往人牆大巴上胡亂地拍，一場射十幾次楞是不進。這就是所謂的假陽性，製造一種看上去很牛逼的虛假實力，但對最終的診斷並沒有決定性作用。

在貓傳腹的病例里，大多數檢測像什麼生化啊血常規啊的射門能力都不佳，就好像一個球隊進球往往只靠那麼幾個人，其他人做的工作更多的是傳球——傳給位置最好、最會進球的前鋒：高特異性檢測。貓傳腹里最強的前鋒當然是病理免疫組化了。如果開腹活檢發現肉芽腫組織，採樣獲得免疫組化報告里證實存在肉芽腫巨噬細胞內的冠狀病毒抗原，那就可以板上釘釘地表示這肯定是貓傳腹。換句話說，只要它有機會射門，並能找到適合的時機，那它一定能踢進。和免疫組化同樣原理但可用在腹水而非組織上的還有熒光流式細胞儀，能同時標記出巨噬細胞與冠狀病毒。還有一些左右翼射門高手，比如腦脊液PCR，腹水PCR+基因突變位點，給它們機會射門，它們進球的概率也非常高，只不過和前兩者相比，他們踢飛甚至踢烏龍球的時候更多一些。

還有一種情況，雖然我方進球很猛，但是後衛漏成篩子，守門員還時不時出現黃油手，於是我們就看到了阿根廷的悲劇。漏診，同樣可以這樣理解，手滑了，該查的沒查出來。這種情況時有發生，比如說病理免疫組化這個黃金診斷吧，經常因為沒找到肉芽腫或錯把脂肪粒當成肉芽腫採樣，導致檢測沒發現任何巨噬細胞或胞內冠狀病毒；又比如說腹水PCR，可能會因為含細胞量太少而沒查到（比如乾性傳腹兼并少量低蛋白性腹水），或雖然查到了冠狀病毒但沒查到基因突變，因為突變測序僅測最常見的突變類型，對於一些罕見但同樣會引起癥狀的突變無能為力。這個時候我們就需要一些敏感性高的檢測，或者叫篩查性檢測，來給我們做好托底的防守工作。它們雖然進球不利索（陽性沒有很強的說服性），但能盡量保證不漏球，保證你在看到一份陰性的免疫組化或突變位點結果時能考慮複查或增加其他檢測；而在陰性結果時能果斷自信的說：這肯定不是貓傳腹，不要放棄，讓我們查查其他鑒別診斷吧！

什麼樣的檢測是這個「傳腹診斷」球隊的後防線呢？腹水李凡他和白球蛋白比都是射門低手但托底高手（可能誤診但不容易漏診），然而最佳後衛非血清蛋白電泳當仁不讓，它能保證如果有傳腹，一定能在電泳圖上露出原形，因為貓傳腹的核心致病機理是免疫複合體沉澱誘發的III型超敏反應，而免疫複合體這個東西，在血清蛋白電泳圖是是有非常典型的波峰的。

如果一隻貓的電泳圖「平靜無峰」，甚至呈現別的峰圖特徵，那麼我們才可以說這個貓沒有貓傳腹。如果有特殊波峰，那麼傳腹的可能性就相當大了。這裡你可能意識到為什麼說它是最佳後衛了，因為它不但防守得滴水不漏，還能在角球和定位球時時不時進個頭槌。

至於臨床癥狀（發熱、消瘦、積液、神經癥狀）、既往史（2歲以下、多貓家庭）、血象生化（貧血、低淋巴、低蛋白）等，別看他們好像進球不利索，防守也靠不住，但它們才是真正的中場，因為無論是犀利的免疫組化、突變測序也好還是堅實的李凡他、血清電泳，都需要由中場把球傳遞給它們，臨床上同樣如此，不起眼的癥狀與病史，才是打開診斷大門的第一步，只有敏銳地抓住這些信息才能開展後續的檢測。

總結一下「傳腹診斷」球隊的布局：

前鋒 = 高特異性低敏感性檢測 = 假陽性低（陽性！說你是，那你肯定就是，錯不了） = 假陰性高（陰性？哎呀不好意思手滑了查漏了，如果我說你不是，別光聽我的你再問問後衛）

後衛 = 高敏感性低特異性檢測 = 篩查性檢測 = 假陰性低 （陰性！說你沒病你肯定沒病，回家吧） = 假陽性高 （陽性？抓錯人了抓錯了，誰讓你和壞人長太像呢，前鋒來幫忙看看吧）

中場 = 前置性檢測：我雖然確定不了你是不是，但我覺得你需要再看看，前鋒後衛快接球！

（另外還要說一下，還有一些檢測很容易「紅」，比如冠狀病毒抗體測試，但誰都知道它沒卵用，給他射多少次門都踢不進，即使出現陽性也只能說明貓咪曾經接觸過冠狀病毒，不能證明病毒是否變異並引發傳腹；而呈現陰性時也不代表沒有傳腹，相反有一部分癥狀嚴重的貓，因為其抗體與大量病毒結合形成免疫沉澱，反而檢測不出而遺漏。所以，對於這麼不靠譜的球員，越來越多的醫生已經讓它坐冷板凳去了。至於貓抗原快速檢測，比較像雖然應該在前鋒或側翼位置但整場都在夢遊，假陽性比PCR要高得多。）

所以呢，總結來說，如果主人問：「醫生，這個檢測有多准，能不能肯定查出來，你不能保證我幹嘛要做？你給我做個最準的就行了！」的時候，我們可以從容地和他聊聊足球，並告訴他：

貓傳腹診斷是一場球賽，一場11個人的遊戲

你問我要最厲害的檢測，就好像買球員時問我這個球員是不是像梅西那麼厲害，是不是買了他就肯定能贏比賽

但是就算給你一個梅西也救不了阿根廷啊

因為阿根廷就只有一個梅西一個迪馬利亞，法國隊儘管沒有梅西但總體身價可比阿根廷高了三個梅西

只有所有的球員都齊心協力不內訌，前鋒不射偏，後衛不漏球，才是贏得比賽的關鍵。

每一個球員的能力不是簡單相加就能得出球隊整體實力，而每一個檢測同樣如此，並不是把準確性加起來加到100就可以了（事實上準確性計算應該遵循貝葉斯原理，這就是一個很複雜的數學問題了，我們只要理解這不是加法而是類似乘法的東西）。

而在貓傳腹診斷這場比賽里，我們贏得的是生命。因為其特殊而複雜的致病機制，沒有一個檢測能確保萬無一失，只有綜合各種檢測的結果，盡量減少誤診（你知道引起腹水的疾病有多少種么？）與漏診（不要乾等腹水出現，有時候它們永遠不會來！），才能得到最可能的結論，才能負責任地給生命以尊嚴的結束或者希望的拼搏。

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