韓啟德：醫學是什麼

韓啟德

醫學是什麼？這是一個越想越難以框定的問題。我想從醫學到底怎麼從開始走到現在的談起，表述醫學的科學屬性、人文屬性和社會屬性，以期引發大家的思考和討論。

有生必有死，有人必有病，有病就有醫。早在軸心時代，人類已有醫術，但並沒有醫學。那個時候看病主要是靠算命、占卜、巫術等方式，結合宗教儀式，依賴於占卜師、巫師，以及到現在都還有的薩滿、祭司、占星師，還有各種神廟等，通過宗教儀式使病人心安，有所寄託。

當然，那個時代也有些醫療行為。考古發現，當時世界很多地方已經有斷肢固定、脫臼複位、外傷包紮等類似的醫術，更不用說先民利用各種草藥來治病的豐富實踐，還有中國古代道教的煉丹術。但是這些醫療行為是沒有理論指導的，所以我認為那個時候沒有醫學。

公元前四五世紀，人類文明進入軸心時代，人們開始用理智的方法、道德的方式來面對這個世界。在古希臘和中國，同時產生了醫學理論。醫療行為脫離了對神的依賴，它不再完全是神的旨意，而是人自己去觀察、思考，通過符合邏輯的方法，形成一個體系。在希臘，希波克拉底提出了「體液學說」，認為人體是由血液、黏液、膽汁、黑膽汁四個部分組成的，它們各有功能，並相互平衡、協調。這四個系統達到平衡，身體就處於健康狀態；如果失去了平衡，就會產生各種各樣的疾病，特別是黑膽汁過多的時候會造成一些嚴重疾病。他主張用自然的、合理的生活方式來保持這種平衡。他的《希波克拉底誓言》，最早規定了醫生的道德。從那個時候開始，醫生被公認是一個高尚的職業，是由高貴的人來從事的，醫生應具有美德和優秀職業家的品質，並形成傳統。所以，一般認為，從希波克拉底開始有了醫學。希波克拉底被譽為「醫學之父」。

希波克拉底

同一個時期，在中華大地上也產生了類似的傳統醫學。從先秦到漢代，經過數百年不斷整理、完善，完成了《黃帝內經》。《黃帝內經》在黃老道家的理論基礎上，以陰陽五行為綱，非常明確地闡述了臟象、經絡、病因、病機、脈象、辨證施治等，形成了一整套以整體論為特徵的理論體系。

羅馬時代出現了蓋倫。他不僅繼承和發展了整體的、注重觀察的、符合哲學邏輯的醫學理論體系，而且能夠通過類似切脈、觀察尿液等辦法來診斷疾病。他還有很多治療方法，發現了很多藥物、製劑，其中的蓋氏製劑一直沿用至今。

與此同時，中國東漢出現了醫聖張仲景和華佗。張仲景最著名的傳世之作是《傷寒雜病論》，它至今仍是中醫學院必修的經典。與張仲景齊名的華佗，用茵陳蒿治療黃疸病，發明麻沸散用於麻醉手術，編製一套五禽戲鍛煉身體。

五禽戲

可見，那個時期，無論在歐洲還是在中國，傳統醫學都獲得了不斷的發展。

然而，從公元四五世紀以後，西方和中國（包括東方其他一些地區）的傳統醫學開始走上不同的道路。

公元 4 世紀，羅馬帝國末年的瘟疫、戰爭和饑荒，導致人們心理上的恐慌。基督教的救贖觀、對未來的信心和人道主義關懷，俘獲了人們的信任。公元 323 年基督教被定為羅馬國教，古典傳統文化式微。基督教認為疾病是神的造訪，是神意欲懲罰人間的罪惡或者鼓勵他們的精神，所以，醫生治療病人，無異於干涉神的意志，是有罪的。這樣，信仰療法佔據了統治地位，傳統醫學隨之衰落。此後一千多年裡，基督教徒更多是通過信仰和一些儀式來解除病痛。所以西方古典醫學處於停滯狀態，沒有什麼發展。

但在中國，情況就不一樣了。傳統醫學在儒釋道文化基礎上持續發展。儒家重視禮樂制度的建構和人本思想，知識精英當中「不為良相，即為良醫」蔚然成風，一般讀書人都會看病。尤其是儒家以「人」為核心的人格修養，對中醫倫理學和優秀人格的形成產生了重要的影響。道家向來崇尚養生，以煉丹為起始，構成中國傳統預防醫學的重要內容。佛教傳入中國以後，也被儒家文化滲透、漢化。另外，從軸心時代開始，以《黃帝內經》和《傷寒雜病論》為代表的中醫水平，遠在古希臘羅馬古典醫學水平之上，特別是面臨嚴重傳染病流行時管用，中醫因此獲得公眾的信任。所以，兩千多年來，中國傳統醫學的傳承創新和發展從來沒有停止過。

道教煉丹術

15 世紀，西方現代科學出現，催生出現代醫學。1543 年，與哥白尼《天體運行》出版同一年，維薩里出版了《人體的構造與機能》。該書已經對人體解剖結構了解得相當完整。17 世紀，哈維對人體循環系統的研究，建立了在解剖基礎上人體功能的研究方法，生理學由此誕生。

18 世紀又建立起病理學。首先是莫爾加尼通過解剖病人屍體，發現人的很多疾病都在相應器官有所表現，有了大體病理學。後來有人發現器官由各種組織形成，從組織層面能夠找到它的病理原因，於是就有了組織病理學。再後來發現組織由細胞組成，魏爾嘯證明各種疾病都能在細胞層面找到病變，他發表《細胞病理學》，奠定了現代細胞病理學的基礎。

魏爾嘯

微生物學的真正建立則是 19 世紀的事情。巴斯特最先證明腐敗的原理。19 世紀晚期，科赫在細菌學研究的方法上有了新的突破，他發明了細菌固體培養方法，大大推進了對於微生物和疾病關係的研究。他還確定了科赫原則，以鑒定是不是某種微生物引起了某種特定疾病。

免疫學也得到了很大發展。最早是用種牛痘來預防天花，後來有越來越多的疫苗發明。而且經過研究，發現人體免疫是與血清里很多成分特別是抗體有關，即體液免疫；還與血液、淋巴、胸腺和骨髓里的各種細胞有關，即細胞免疫。

接種牛痘

之後是遺傳學，即解釋遺傳的奧秘。孟德爾通過雜交豌豆的性狀觀察，發現子體性狀與父本、母本的基因有關，而基因是可以分離且自由組合的，並呈現一定的規律，即分離定律和自由組合定律。但基因到底是什麼，孟德爾沒有搞清楚。直到 20 世紀初，摩爾根在他的果蠅實驗中發現了基因連鎖和互換定律。孟德爾和摩爾根的上述發現，奠定了遺傳學的基礎。1953 年沃森和克里克闡明了染色體的基本結構是 DNA 雙螺旋結構，從此遺傳學發展突飛猛進。分子生物學的興起，使我們得以對染色體上的 DNA 分子進行有目標的切割、連接、擴增乃至編輯。1990 年美國宣布啟動人類基因組計劃，到 2002 年，30 億個鹼基對測序圓滿完成。

沃森（左）和克里克（右）

在現代醫學發展中，預防醫學的地位也很重要。預防醫學的發展是從傳染病的調查和研究開始的，後來又發展到流行病學，把統計學、社會學等綜合起來。今天，預防醫學已經得到了前所未有的發展。

綜上所述，醫學科學在文藝復興以後，隨著現代科學的發展，進展迅猛，到 19 世紀中葉，醫學理論已經達到相當高的水平。然而，直到 19 世紀後半葉，臨床醫學和藥學仍然嚴重滯後。當時在西方，臨床上並沒有多少方法治病，只有通過出汗、放血、通便等落後的辦法來治療病患，基本上沒有化學合成藥物可用。草藥還是有的，但也遠遠沒有中國的中醫藥那麼發達。醫生常常只有一種藥物，就是氯化亞汞，不管是什麼病，都用這個葯，其效果可想而知。所以那個時候醫生看病主要不是靠藥物，而是靠安慰。像骨折複位，對感染病灶切開排膿，甚至於開刀取出膀胱結石等外科手術，人們認為這是匠人乾的事情，並不是真正的醫學。實際上直到1700 年，法國才同意把外科醫生從理髮師的行業協會裡分離出來。到 19 世紀中後期，外科手術才擁有麻醉和消毒技術。

無麻醉劑時代的外科手術

1864年10月16日麻省綜合醫院第一例成功的麻醉外科手術

19 世紀 70 年代第二次工業革命後，醫學科學開始與技術結合，從此臨床醫學取得爆發性進展。今天幾乎所有用到的藥物和醫學技術，都是在 20 世紀才發展起來的。化學合成和生物製藥工業從磺胺葯、青黴素研製成功開始飛速發展。麻醉和消毒問題解決後，外科學不斷取得突破，體外循環方法心臟直視手術、顯微外科、器官移植、微創手術相繼產生並普遍開展。生物工程則是工程學和醫學的結合，有一系列的廣泛應用，比如人工心臟瓣膜、腎臟的血液透析。現在人類甚至可以改變自己的生殖，連傳宗接代的事情也被醫學改變。

人工心臟瓣膜

人工腎

19 世紀以前的醫院屬於慈善機構，其功能主要不是治療病人，而是用來收容、濟貧、庇護、隔離。19世紀後期，由於外科手術的推廣，以及各種各樣大型醫療設備的發明使用，看病只能去醫院了。由此 20 世紀醫院得到了大發展，成為人們看病治病的主要場所。

回顧上述歷程，醫學可分為兩大類：一是在軸心時代產生的傳統醫學，二是從現代科學出現以後發展起來的現代醫學。東西方都只有這兩種醫學，但是發展的軌跡卻不同。西方國家從軸心時代開始形成傳統醫學，到基督教興起後迅速衰落，1500 年以後現代醫學產生並迅速發展，到了 19 世紀後期，技術的加入使得臨床醫學如虎添翼，飛速發展。與西方國家相比，中國的傳統醫學要高明得多，而且從來沒有停止過發展。但是到了民國時期，傳統醫學突然跌落，人們越來越相信現代醫學。中國現代醫學的發展只有百年時間，新中國成立後，急起直追，從速率來看比西方還要快，但總體上仍落後於西方。

手術野的噴霧消毒

現代醫學儘管得到飛速發展，但是它在某些疾病面前依然無能為力。艾滋病疫苗至今造不出來，藥物僅對部分病人有遏制發展的作用；埃博拉、寨卡等新病毒不斷出現，現在每年都會有兩種抗原組合的新類型流感（包括禽流感）流行；癌症病人越來越多，我們對惡性癌症仍然束手無策；冠心病和腦卒中已經成為我國首位的死亡原因；精神性疾病和抑鬱症越來越多；老年痴呆，只要你活得足夠長，差不多的人都會得。對於這些人類主要的疾病，我們都還沒有更好的辦法。

了解上述醫學發展的歷史後，再來看什麼是醫學，就比較容易理解了。醫學的屬性可以歸結為科學性、人文性和社會性三個方面。

對於醫學的科學性，實際上在上述介紹醫學發展歷程時都已經講到了，這裡再強調一下它的複雜性和不確定性。

人體是一個巨複雜系統，具有自組織性：那麼多器官、組織、細胞、分子，自動組織成整體，有條不紊地工作；而且它有自穩態性，即使遭受破壞，它也會很快自己取得一個新的平衡；它還具有開放性，與機械系統不同，其內部的熵可以不隨時間而變，需要時還可以降低，因為它可以通過特殊機制從外界獲得負熵；它具有時態性，任何時候我們的機體都在變化，沒有一刻是相同的。

醫生在外科手術中使用人工心肺機

面對這樣一個特殊的巨複雜生命系統，當前主導現代醫學研究的還是還原論模式，這種模式有兩方面的局限性：

第一，還原「路漫漫，何時了」。我們從人體組織還原到細胞，從細胞還原到分子，現在已開始向原子方向還原，下一步呢，需要還原到量子？再看人體的調節機制，我們先看到神經，後來知道有內分泌，後來了解到，神經遞質和內分泌物質是通過細胞上的受體分子把信號傳導給靶細胞，受體分子被激動後，通過細胞內多條路徑，幾十、上百個信號分子的改變，最後把信號再傳達到基因表達系統或蛋白質調節系統，引起細胞反應。這些已經夠複雜了，更複雜的是，信號分子間瀑布式傳遞的、網路化的化學反應是怎麼組織起來的呢？存不存在非物質的信息呢？中醫的經絡系統是什麼呢？還原真是無窮無盡啊。

第二，還原以後幾乎不太可能把它整合起來。系統一旦被分割，就會喪失信息，還原程度越高，信息產生的失真越嚴重。而現代科學到現在沒有建立在描述整體狀態的體系。人體分解以後看得再清楚，也不是人體的真實工作狀態。另外，我們的生命具有不確定性，表現為隨機性和偶然性。我們能不能通過還原途徑做到所謂的精準醫學呢？這裡有一個理論問題。

隨還原論模式而來，產生了一個臨床實踐問題，就是學科分割越來越細，分了外科以後還要分胸外科、神經外科、普外科、骨科；分了內科以後還要分心內科、神經內科、血液科、呼吸科等；即使在普外科里，還要分肝膽胰、腸胃，等等。學科分割過細，給臨床實踐帶來了很多問題。

微創手術

現代醫學還碰到了循證醫學的困境。看病要有證據，這是現代科學的態度，但是，現代醫學即使發展到現在，臨床決策依然無法完全依靠現代科學的實證與量化分析，仍然需要傳統醫學的整體觀和經驗性方法。誠如威廉·奧斯勒所說，「行醫是一種以科學為基礎的藝術。」

我認為醫學的人文屬性主要包含以下三個方面：

第一，醫學的價值既有客觀標準又有主觀標準。客觀上說，現代醫學的發展延長了人的壽命，大大改善了我們的生活質量，對生產力的提高、經濟的發展和社會的進步產生了巨大的推動作用。但人們主觀上對現代醫學的價值判斷卻不完全與此平行。20世紀以前的醫生，對疾病沒有多少診斷和治療手段，多數時間只是坐下來聆聽病人的病痛，給予病人心理支持；而病人呢，也並不期待醫生能起死回生，醫患雙方都非常珍視相互信任的親密關係。現在診療技術大大提高，救治了大量病患，但人們期望更高，對醫學反而越來越不滿意。正如《劍橋醫學史》的作者羅伊·波特所說：「在西方世界，人們從來沒有活得那麼久，活得那麼健康，醫學也從來沒有這麼成就斐然。然而矛盾的是，醫學也從來沒有像今天這樣招致人們強烈的懷疑和不滿。」

20世紀前的醫生作為家庭朋友的成分不比醫學專業人員成分少，而病人則珍視這種親密和信任

此外，在不同的情況下，醫學的價值判斷和主觀偏好都會有所不同。經濟和社會發展水平越高，生活條件越好的人群，對醫學的需求與期待越高，對醫學的滿意度反而越低。不同年齡階段對健康的理解和對醫學的依賴程度不同，對醫學的價值體會也不同。尤其重要的是，人們對生活、生命理解的不同，也會對醫學價值產生非常不同的標準。如果對生命有深切的領悟，有更多的人文情懷，就不至於對現代醫學產生不符合實際的過高要求，也因此會活得瀟洒一點。

第二，醫生既要治病又要治心。心理因素對人的健康影響非常重要。據統計，50% 的癌症病人有抑鬱性心理障礙。更不要說功能性的疾病，如癔病等，純粹是由心理因素造成。再深入一些，疾病的根本危害在於傷痛，而傷痛都只是主觀感覺，心靈才是我們的歸宿，所以病人最需要的永遠是關愛和照顧。特魯多說得好：「醫生有時去治療，常常去幫助，總是去安慰。」人們對技術的盲目樂觀，拉遠了醫患之間的心理距離。現在人們越來越認識到這個問題，最近推出發展「敘事醫學」（Narrative medicine），要求醫生看病不僅僅要關注病人的疾病是怎麼發生的，還要關注病人的心理狀態、經濟狀況、家屬反應等。

第三，醫學是有邊界的。醫療技術飛速發展，人們對醫學的期望不斷提高，加之現代科學具有意志自由的秉性，現在醫學已經被賦予了過度的使命。比如醫學生活化，比如研究怎麼能防止衰老、抗拒死亡：病人已經到了臨終階段，但我們還要他痛苦地多活一天是一天，這樣維持生命到底有沒有意義？在某些場合還能聽到人類要征服疾病的口號。如果說，沒有疾病，還有沒有生命？反過來，又有哪一種生命是沒有疾病的呢？這樣的醫學研究方向到底應不應該繼續？這是個重要的哲學命題。

關於醫學有邊界，我想重點強調的是，現在醫學在很多時候把「危險因素」當成「疾病」來治療。就拿高血壓來說，當前我國成人高血壓患病率已高達27.8%，約 2.9 億人。研究表明，高血壓使冠心病和卒中 10 年裡發病風險升高 3 倍；對高血壓人群採取降壓治療，可以降低 30% 冠心病和卒中的發病風險；而西方發達國家對高血壓人群實施廣泛治療後，冠心病和中風的發病率顯著下降。按照這樣一些證據，現在統一的認識是高血壓患者應該服藥降壓。那麼這樣做的實際意義是什麼呢？最近的研究表明，我們國家高血壓人群冠心病和卒中的 10 年風險是 5.6%，降壓治療能降低 30% 的發病率，即由 5.6% 降為 3.9%，就是說 100 個有高血壓的人，服用降壓藥物來控制血壓，10 年裡，100 個人中只有 1.7 個人受益，而服用降壓藥可能產生副作用，還要花不少錢，真可謂「寧可錯殺一百、不可漏放一個」。但是到底還要不要做呢？還是要做。因為現在沒有替代它的更好指標。不過我認為高血壓絕對不是一個理想的指標，因為它的風險率比較低。如果我們能把高血壓人群再分一分，你的高血壓風險高，他的高血壓風險低，因此你要治療，他不一定需要治療，這個邏輯可以成立吧？有幸現在這個主張越來越被醫學界所認同。新的臨床指南要求對高血壓人群按照血壓升高的程度、有沒有伴隨相應器官損傷、年齡大小、性別、是不是同時有高血脂或 / 和糖尿病、抽煙不抽煙、有沒有運動習慣等進行綜合打分，根據不同危險程度採取不同的措施。

人類文明進步迅速，總體上改善了人類的生活條件和健康，延長了壽命。但生活方式在短時期里發生如此巨大而迅速的變化，身體進化遠遠不能適應文明進化，由此帶來包括慢病在內的一系列健康問題。由於文明發展、生活方式改變帶來的問題，為什麼要通過吃藥去解決呢？對此，人類除了坦然接受外，重要的是儘力改善生活方式，而不應把主要責任賦予醫藥。

總之，人們對現代醫學的不滿，不是因為她的衰落，而是因為她的昌盛；不是因為她沒有作為，而是因為她不知何時為止。人們因為成就生出了傲慢和偏見，因無知而變得無畏，因恐懼而變得貪婪。常常忘記醫學從哪裡來，是如何走到今天的，缺乏對醫學的目的和要到哪裡去的思考。

第一，醫學和其他諸多社會因素緊密相關，共同影響健康。醫學是與社會經濟的發展水平緊密相關的，同時也與其他諸多因素，包括生活方式、生活環境、社會環境、經濟環境等，共同決定人的健康，而這些因素又受制於更多的社會因素。

醫學與其他諸多社會因素緊密相關，共同影響健康

第二，醫學技術發展要顧及社會倫理。由醫療技術發展引發的醫療費用快速增長，已經超過了社會經濟和個人的承受能力。我國衛生費用，從 1994 年的 1761 億元，增加到2014 年的2.5 萬億元，20年增加了20 倍，其中 68% 源於國家財政支出和社會支出，醫院發生的費用佔到衛生費用的 62%。現在政府還在承諾繼續增加投入。我國人口多，還不富裕，老年社會又提前到來，國家財政和社會投入首先應該保證廣大群眾的基本健康需求，這是出於對社會公平的考慮。目前，對醫學發展的享用程度還深受身份和社會地位的影響。就拿醫療保險制度來說，城市職工和城鄉居民分別進入兩個不同的醫保系統，兩者之間待遇差別很大；即使是城市職工醫保，在不同地區、不同單位，醫藥報銷水平也有很大差別，這些都會加重社會的不公平。

醫學技術的發展還會影響到社會心理。飛速發展的醫療技術，不僅迅速增加醫療費用支出，而且可能進一步導致醫療資源分配的不公平。當一項新的醫療技術出現，往往只有富人和有權人能夠享用時，當有一部分人能享用、另一部分人享用不起時，所產生的負面社會心理效應是巨大的。如果我們的醫學技術沿著「用更昂貴的治療方法，治療更少數人疾病」的方向發展，對整個社會而言是有害的。

第三，資本驅動醫學技術的發展。健康產業已經成為支柱產業，醫藥行業在我國已經成為資本投入的熱點。但是，資本是一柄雙刃劍，一方面它能刺激市場的活力，為發展提供更多財力和動力；另一方面也有其負面效應 , 例如容易促進過度診斷和治療。藥物研發和生產也有逐利傾向，各種變相的新葯在我國大量產生，不斷有性價比不合理的新葯大量上市。資本的浸潤，也助長藥品耗材流通領域的腐敗。我國現在有一支巨大的醫藥代表隊伍，很難打掉。此外，資本還在浸淫著我們的學術，藥廠「幽靈人」炮製論文，然後請專家在學術刊物上署名發表。這些論文在權威刊物發表以後，很容易轉變為我們的醫學標準。這種腐蝕作用是巨大的，一篇此類論文的作用可能會超過一萬個醫藥代表的負面作用。葯企通過支持學術活動來影響臨床醫學的現象現在非常普遍。這些都在影響著我們醫學的學術方向。

最後，我想提出一個還不太成熟的看法。我認為，「互聯網 + 大數據 + 人工智慧」的技術有可能大大促進傳統醫學和現代醫學的整合，迎來人類醫學發展的第三個階段，即在傳統醫學和現代醫學之後將出現一種全新的醫學。當然，人類第三階段醫學也不可能是完美的，但與傳統醫學和現代醫學相比，可以是全新的、更加美好的。

總而言之，醫學具有科學屬性、人文屬性和社會屬性。我們不能忘記醫學的初心，醫學是人類情感和人性的表達，她的目的在於維繫人類自身的價值，保護自身的生產能力。

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