醫師處方過程中需警惕的常見法律風險

　　2015年7月，國家衛生計生委公布《關於進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》。《通知》要求，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權;限制處方權後，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權，且6個月內不得恢復。

　　2015年11月，三醫大西南醫院一個特殊的「培訓班」正在開班，上課的是來自該院11個科室的34名醫生。在長達一周的培訓中，他們被暫停處方權，「回爐」學習如何合理用藥。為什麼被暫停處方權?這是因為西南醫院就在全國首推「駕照式」管理醫生開藥權力，像管駕照一樣實行記分制，扣滿6分的醫生暫停處方權，要是扣滿12分，那就要被停崗處理了。日前，西南醫院通報了自從醫院實施「駕照」式合理用藥管理的結果：被處記分告誡的有760人次，對75人暫停處方權，補考處方權的有50多人次，停崗處理的1名，誡勉談話科主任3名[1]。

　　為回應媒體廣泛報道的「醫師利用處方權吃回扣」現象以及應對「抗菌藥物濫用」問題，新一輪醫改中，醫師處方權的合法、合理運用受到空前關注。從國家層面直至醫療機構，紛紛出台規範醫師處方權的相關規定，並對醫師的臨床處方展開了專項檢查，這就意味著醫務人員在特定時期下處方過程中的法律風險將會明顯增大。那麼，醫務人員在處方過程中有哪些常見的法律風險?如何合法、合規處方，才能避免被追究法律責任?

　　(一)處方權的定義

　　處方權是指具有開具處方藥品的權力。處方葯即非OTC葯，常見的處方藥包括麻醉藥，精神類葯，心血管類葯。根據《處方管理辦法》第二條規定，處方，是指由註冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，並作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

　　(二)處方權獲得與運用地點

　　《處方管理辦法》第八條規定：經註冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權。第九條規定：經註冊的執業助理醫師在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般的執業活動，可以在註冊的執業地點取得相應的處方權。即處方權是由醫師執業機構授予的，只能在特定的執業地點運用。在醫師多點執業和自由執業尚未實質上運行之前，醫師一般只能在執業地點開具處方，超出執業地點開具的處方系無效處方。

　　(三)完整處方權與有限處方權

　　《處方管理辦法》第八條第二款規定：經註冊的執業助理醫師在醫療機構開具的處方，應當經所在執業地點執業醫師簽名或加蓋專用簽章後方有效。第十二條規定：試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、並簽名或加蓋專用簽章後方有效。第十三條規定：進修醫師由接收進修的醫療機構對其勝任本專業工作的實際情況進行認定後授予相應的處方權。即執業助理醫師、試用期人員、進修醫師以及醫學實習生都不具有完整的處方權，其處方必須經有完整處方權的醫師審核確定後，處方才具有法律效力。

　　(四)抗菌藥物處方權的特別規定

　　《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第二十四條規定：具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權;具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權;具有初級專業技術職務任職資格的醫師，在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般執業活動的執業助理醫師以及鄉村醫生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓並考核合格後，方可獲得抗菌藥物調劑資格。即抗菌藥物的處方有其特殊性規定，具有初級專業技術職務任職資格的醫師，只能處方非限制級抗菌藥物;具有中級以上展業技術職務任職資格的醫師，可以處方限制使用級抗菌藥物;具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可以處方特殊使用級抗菌藥物處方權。

　　需要指出的是，如果超執業地點或者許可權處方的，即便處方內容符合診療常規，也可能面臨被行政處罰的法律後果。

　　(五)處方的有效期

　　《處方管理辦法》第十八條規定：處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師註明有效期限，但有效期最長不得超過3天。第十九條規定：處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對於某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當註明理由。醫療實踐中，有些慢性病患者為方便購買處方藥物，經常會要求醫師多開具處方用量。醫師在處理該類情況時，應注意結合其病情需要並在處方中備註相應的理由。

　　(六)一般處方葯可院外購買

　　除醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫院不得限制病人持處方到其他醫院或者藥店購葯。醫療實踐中，有些藥物是醫療機構中未進的，此時必然涉及到患者院外購葯的情形，而且患者院外購葯有時更為便利，價格也較為低廉，實踐中有些醫療機構限制醫師開具處方讓患者到院外購買一般處方葯是沒有依據的。

　　(一)無處方權的人員開具處方

　　【案例】林經其、何秀蘭與廉江市石頸醫院醫療損害責任糾紛一案[廉江市人民法院(2013)湛廉法民二初字第463號民事判決書]

　　法院認為：廉江市石頸醫院防保組工作人員江德為在沒有取得執業醫師(或執業助理醫師)資質情況下給患者林秋鬆開具狂犬疫苗處方，注射狂犬疫苗，導致林秋松死亡嚴重後果，違反了中華人民共和國衛生部發布的《處方管理辦法》第八條等相關規定，本院確認被告廉江市石頸醫院應承擔完全過錯責任。

　　(二)助理醫師單獨開具處方

　　【案例】龍路招訴崇義縣中醫醫院醫療損害責任糾紛一案[崇義縣人民法院(2014)崇民一初字第50號民事判決書]

　　法院認為：崇義縣中醫醫院開具的拜阿司匹林片、硝酸異山梨酯片、辛伐他汀片、心可舒片等藥物符合診斷為原發性高血壓，II型糖尿病，冠心病的一般常規治療;其在患者朱和達入院後給予心電監護、輸氧、嗎啡、呋塞米、硝酸甘油及對症支持治療等處理，後患者出現病情變化後給予氣管插管、人工輔助呼吸、胸外心臟按壓等處理，未違反一般診療常規。但崇義縣中醫醫院在為患者朱和達提供的診療行為中存在門診醫生無處方權、為助理醫生且超執業範圍執業，門診病歷上級醫生未加簽。未盡到特殊注意義務及充分的告知義務，對患者的疾病認識不足、處置不當，存在過錯，確認被告應承擔患者死亡所有損失的75%。

　　(三)試用期醫師自行開具處方

　　【案例】劉嫦娥與深圳中海醫院醫療損害責任糾紛一案[深圳市中級人民法院(2013)深中法民終字第2367號民事判決書]

　　經查，李某於2002年12月30日註冊為執業醫師，2007年8月15日變更註冊到深圳中海醫院執業。患者劉某於2007年7月25日在深圳中海醫院行「右側輸卵管部分切除」手術時，李某並未變更註冊到深圳中海醫院。深圳中海醫院於2007年7月使用未取得處方權的人員李某開具處方，該行為違反了《處方管理辦法》的有關規定，鑒於該違法行為發生時間距發現時間已超過兩年，根據《行政處罰法》第二十九條的規定，不再予以行政處罰。

　　(四)超出執業註冊地開具處方

　　【案例】關雅珍、肖麗麗、肖利東、肖立國、陶啟漢、李曉丹與吉林省吉林中西醫結合醫院醫療損害責任糾紛再審一案[吉林省高級人民法院(2014)吉民申字第681號民事裁定書]

　　本院認為：陶啟漢護理站經營範圍是護理，無處方權。做為護理站的業主和實際經營者陶啟漢、李曉丹雖然有醫師執業證，但二人註冊坐診的醫院為永吉縣城南醫院，其只能在註冊地醫院坐診。而李曉丹卻在吉林市江城陶啟漢護理站開方行醫，且護理站人員在肖金生家往診時給肖金生注射藥物後之後未盡到觀察、護理之責就離開，違反了相關的醫療護理規定。原判認定肖金生死亡與江城陶啟漢護理站的診療行為存在部分因果關係，李曉丹、陶啟漢對肖金生死亡承擔主要賠償責任並無不當。

　　(五)抗菌藥物越級處方

　　本院認為，原告劉某某住院期間使用的「比阿培南」、「替考拉寧」針劑，都屬於特殊使用級別的抗菌葯，其主治醫師高某某作為中級資格的醫生只具有授予限制使用級抗菌藥物的處方權;雖在對原告使用的「替考拉寧針劑」時報請專家會審同意，並經副高以上資格的醫師簽名同意予以使用，但並不能說明該主治醫師具有相應開具特殊級別抗菌藥物的處方權。因此被告僅認定高某某醫師對原告使用「比阿培南針劑」違反了法律規定。

　　《處方管理辦法》第四十五條規定：醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權;限制處方權後，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權。

　　《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第四十五條規定：醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。第四十六條規定：醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其處方權：(一)抗菌藥物考核不合格的;(二)限制處方權後，仍出現超常處方且無正當理由的;(三)未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重後果的;(四)未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重後果的;(五)開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。第四十七條規定：藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重後果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。第四十八條規定：醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消後，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。

　　醫師在處方過程中，除依據《處方管理辦法》的有關規定進行依法處方之外，還需結合《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關規定，對處方葯適用的合理性進行評估，儘可能避免因違規處方或者不合理處方而被追究相應的責任。

　　[1]《重慶一醫院75名醫生不合理用藥被暫停處方權》http://politics.people.com.cn/n/2015/1123/c70731-27844491.html

　　[2]本文不涉及醫師利用處方權吃回扣行為的評價。

摘自：鄭文鑫律師

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