不同半月板損傷損傷類型的處理

導讀：一、半月板的生理解剖半月板位於股骨內、外側髁與脛骨內、外側髁的關節面之間，主要由纖維軟骨構成，分為內側半月板和外側半月板。半月板是膝關節中的重要結構，具有限制股骨髁過度向前滑動，穩定膝關節、吸收震蕩。一、半月板的生理解剖 半月板位於股骨內、外側髁與脛骨內、外側髁的關節面之間，主要由纖維軟骨構成，分為內側半月板和外側半月板。半月板是膝關節中的重要結構，具有限制股骨髁過度向前滑動，穩定膝關節、吸收震蕩。分散負荷、調整壓力、潤滑並促進關節內營養等重要功能。

半月板下面平坦，中間薄周圍厚，上面凹陷，前窄後寬。半月板外緣厚，內緣薄而凹，邊緣遊離。內側半月板大，呈「C」形，外側半月板較小，近似「O」形。在MRI成像下和解剖觀察，其橫斷面大致呈三角形。其股骨面光滑呈凹形，與股骨髁相吻合併密切接觸。脛骨面光滑而平坦，位於脛骨平台上。每塊半月板幾乎占內、外脛骨平台關節軟骨面的2/3，外側半月板占脛骨平台關節軟骨面較內側多。外側半月板似圓形，其前后角的寬度幾乎相等，後方由腘肌腱和膝外側副韌帶分開，前角附著在髁間外突的斜坡和前交叉韌帶的後外側。后角則附著在脛骨髁間外突的後方。半月板是一個缺少血供的組織，屬於纖維軟骨。它的血供分布並不均勻，半月板造影顯示半月板血供越靠周邊血供越佳；越靠中心直至無血供。血供區主要來自兩個部位：一是與邊緣連接的關節囊，另一個是在其前后角附著區，其血液循環特點關係到縫合後的癒合。內外膝上、下動脈，供給膝關節滑膜和關節囊血供，在這些地方血管支構成了半月板周圍的血管叢並由樹枝狀的血管網構成，通過半月板與關節囊連接處，血管呈放射狀地進入半月板外圍部位。膝中動脈伴同少數膝內外動脈的分支，通過覆蓋滑膜，供給半月板前后角血運。此外通過周圍滑膜的反折，可由滑膜垂懸中的血管進入約1~3mm。內側半月板10％~30％的寬度由周圍血管叢供血。半月板前后角附著處，可由覆蓋的滑膜供應血運，10％~25％的寬度由周圍血管叢供血。腘肌管周圍可由輔助血管進入。根據半月板有無血供情況，可把半月板分成「紅區」和「白區」。對縫合後癒合的可能性來講，半月板由外向內分為三區，最外一區叫紅-紅區，此處縫合癒合率高。中間區叫紅-白區，癒合率較差，但可以縫合。內區稱白-白區，是不可能癒合的。內側半月板比外側半月板撕裂多的主要原因是其生理解剖特點不同，如內側半月板的直徑和前後徑大，邊緣薄，活動度小。半月板緊緊地和內側副韌帶與蜂窩組織及纖維結締組織相連接。同時，內側半月板附著面積較外側大，都是容易受外傷的因素。不少作者認為內側半月板和外側半月板的結構具有相同的負荷，值得注意的是其外形和附著點不同。這種不同，在損傷的機械作用方面具有重要性。外側半月板的前角附著處呈扭曲形，故遊離緣向後向上，后角纖維在其後交叉韌帶前方附著處的凸緣，向後上方附著在股骨內髁，分別形成Humphry和Wrisberg韌帶。半月板由緻密的膠原纖維編織組成。其排列方式使其具有很好的彈性和抗壓性能。Bullough和Goodfellow用偏光顯微鏡觀察到，半月板膠原纖維的主要走向是環形的；也存在放射纖維和穿通纖維。這些膠原纖維的排列在一定程度上決定半月板撕裂的特徵類型。脛骨和股骨之間的壓力使半月板從兩者之間產生向外滑出的力。半月板的環形張力可對抗這種向外的力。此環形作用力可通過半月板前部和後部堅固的附著點傳導至脛骨。Shrive已證實當單一放射狀切斷或撕裂延伸到關節囊邊緣時，環形張力就喪失了。從載荷角度講，將半月板作單一的放射狀切斷與半月板切除術有同樣的結果。半月板與半膜肌、股四頭肌、腘肌等協同作用，在膝關節伸屈過程中起著穩定關節的作用。半月板與前後交叉韌帶共同對膝關節的穩定性起著重要作用，特別是為關節活動提供了旋轉穩定作用。由於關節軟骨是無血組織，其營養依靠關節液。半月板起著一種刷子作用，把關節液均勻地塗在關節軟骨面上，使關節液充分滋養軟骨。半月板與股骨髁緊密的接觸，將滑液均勻的散布在關節軟骨面上，達到營養關節軟骨的功能。半月板的存在，可增強關節滑潤液體的有效面積及形成關節面的潤滑層。半月板還具有本體感覺的作用。外側半月板具有較大的活動性，其前后角附著點很接近。外側半月板周緣缺少和韌帶的附著，相對活動度大。弓狀韌帶和外側半月板二者牢固的附著在腘肌腱和半月板之間，保證了在屈曲內旋脛骨時后角向前移。而內側半月板前后角的附著點則分開，內側半月板與內側副韌帶固定在一起，活動度相對較小，減少了內側半月板的活動性，故易受傷。在膝關節完全伸直的位置上，內側半月板限制膝關節進一步過伸。而在完全屈曲時，半月板后角將限制膝關節進一步屈曲。半月板在關節間隙起到一個緩衝和吸收應力的作用，保護關節軟骨。半月板的自然形狀和本身的彈性以及邊緣的附著，均趨於阻止半月板進入到關節的中心，特別是外側半月板。當一個猛然激發的震動力在膝關節內產生時，半月板和軟骨下骨都具有吸收震動力的作用，以避免或減少關節受損。當從高處跳下，膝部承受了身體重力所帶來的作用力，但股骨和脛骨平台的軟骨並沒有損傷，是因為半月板的存在，起到了「緩衝器」作用，對關節加以保護。正是由於半月板的作用，才保證了膝關節長期負重運動而不致損傷。根據膝關節解剖學和生物力學試驗研究發現：正常半月板傳導了50％的力。當膝關節極度伸直時半月板吸收力為80％，極度屈曲時半月板接受力為100％。半月板切除後，膝關節吸收震動力的能力將減少20％，關節應力將增加2.5倍左右。二、半月板損傷的病理機制與類型 關於半月板損傷的機制一直存在著不同的爭論，損傷的原因是複雜的。根據半月板損傷病因可分為慢性退行性撕裂或急性外傷性撕裂。前者與老齡化和反覆慢性損傷有關，組織學表現為粘液樣變性，包括糖胺聚糖基質增加、軟骨細胞壞死、膠原纖維分離和微小囊腫形成等。隨著病程進展，纖維軟骨分離斷裂，沿膠原纖維的方向形成水平狀的離斷層，當其延伸到關節面時即形成半月板撕裂。由於長期的磨損和擠壓，加上老年退行性改變，積累性損傷超出了半月板的承受力，容易造成半月板損傷。特別是以從事足球、籃球、體操等運動項目的專業運動員最多見。退變的發生順序是：內側半月板的后角和體部、外側半月板的前角、體部和后角、內側半月板的前角。內側半月板后角的下關節面比其他部位更容易發生退變和撕裂。急性外傷性撕裂為運動損傷所致，多見於青年人。相反，內、外旋轉應力的同時如果屈曲膝關節，使股骨髁和半月板之間的關係發生改變，將使半月板向前向後離開軌道。當膝關節內旋時，股骨髁使半月板移到接近關節中心，在脛骨與股骨之間絞鎖，再伸時產生縱裂，如縱裂延伸到側副韌帶，則半月板近中心部在脛骨與股骨髁間嵴卡住，且不能回復原位，如此再用力則產生典型的桶柄狀撕裂並且發生絞鎖。股骨驟然旋轉使半月板移向中心造成邊緣撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及體部擠壓於脛股關節面間而導致撕裂。其受傷的作用力是多方面的，如壓縮、旋轉、內收或外展，以及屈或伸，實際上很多損傷是受複合力量造成的，但是必有一種優勢的力量影響病變類型。一般認為常規的力量是膝關節從屈到伸或從伸到屈活動的壓力和旋轉力。半月板損傷後會失去其正常功能，可造成關節疼痛、腫脹、反覆絞鎖和肌肉萎縮，久而久之會引起股骨髁軟骨損傷，繼發創傷性骨性關節炎，將影響患者的日常生活和運動生涯。經過長期的臨床隨訪，發現半月板全部切除後，引起關節退行性骨關節病及關節不穩。

半月板損傷是逐漸演變和發展的，病變的早期可能只是一個小的裂縫，如不及時處理，局部血運供應障礙，過度的旋轉應力，以及任何過多增加半月板移動的因素均可導致裂隙增大或病變加重。縱裂可能發展為桶柄狀撕裂，橫裂甚至可以導致半月板完全橫斷。值得注意的是從半月板表面看不出任何病變和撕裂，但半月板內部有水平撕裂。依據半月板撕裂的位置類型、病因和其它因素，已有許多分類方法。為了便於術中描述半月板損傷的解剖部位，有人提出半月板分區劃分法，具體劃分方法是把半月板由外向內分三個區，即外區、中間區、內區每區的走向均自半月板的后角到前角，其寬度均等，即每區各得到1/3的半月板寬度。然後，再把半月板自後向前分為三個段，即後段、中段和前段。這樣就把半月板分成9個區域。根據術中所見的撕裂分為：縱行撕裂、橫行撕裂、斜行撕裂、縱行和橫行聯合撕裂、半月板囊腫撕裂和盤狀半月板撕裂。又分為縱形裂、邊緣裂、后角撕裂、前角裂和前后角完全撕裂。沿著半月板縱形纖維垂直裂縫，大都發生在半月板後段，向前後擴展，最終可發展成桶柄狀破裂。

縱形裂的外側部分靠近外區大多是穩定的，而內側部份大都是移動性的。斜裂常自半月板內緣擴展到半月板實質，如裂向後方為後斜裂，而裂向前方則為前斜裂。橫形破裂自半月板內緣垂直破裂到實質，直達邊緣，多發生在外側半月板。有時裂口進入實質一段距離後，向前或向後離開，稱鸚鵡嘴狀破裂。

水平破裂在半月板的后角、中間體部裂和前角撕裂。其破裂發生在半月板脛骨面與股骨面之間，並與半月板表面平行，呈水平狀。這種破裂易發生在老年缺乏彈性的半月板。瓣形破裂類似斜形破裂，但它常為半月板股骨面部分破裂或脛骨面下層部分破裂。複合型破裂上述破裂中的幾種綜合在一個半月板上。退行性破裂主要特點是破裂處呈磨損狀，邊緣呈不規則。

三、半月板損傷的臨床表現 為了對半月板損傷作出明確的診斷，詳細了解半月板損傷的臨床表現，認真採集病史十分必要。包括初次損傷的時間、原因、癥狀、疼痛的部位、有無絞鎖和膝無力、關節內有無彈響或撕裂的感覺、關節腫脹時間及程度，作過何種處理，結合影像學檢查。值得注意的是任何一項檢查均不能獨立作為診斷的依據，通過多方面的信息，結合起來考慮，才能得出正確的診斷。 膝關節疼痛多伴隨絞鎖癥狀出現，雖然半月板本身缺少血運及神經纖維支配，但往往損傷時不僅限於半月板本身，而周圍附著的軟組織及關節滑膜、韌帶和髕前脂肪墊等同時受到不同程度的損傷，故臨床表現為膝關節疼痛。 近半數半月板損傷患者出現絞鎖與彈響，實際上產生絞鎖的原因並非只限於半月板部分，亦並非只限於前角縱裂，絞鎖並不是半月板損傷的特有癥狀。膝關節遊離體、骨性關節炎軟骨損傷或盤狀半月板均可產生絞鎖。產生絞鎖的原因曾有學者描述為由於部分半月板嵌入股骨或脛骨之間所致。根據我們的臨床觀察，損傷後半月板遊離瓣較大或桶柄狀撕裂的患者，發生絞鎖的機會更多。關節鏡檢查術中動態觀察發現，當膝關節屈伸活動時，半月板桶柄狀撕裂，可以滑入到股骨髁間窩，如果水平撕裂的半月板摺疊，當關節伸屈活動時，在狹窄的關節腔內突然阻擋股骨在脛骨平台上自由滾動而產生絞鎖癥狀。在詢問病史中往往病人訴說絞鎖後用力搖晃膝關節後可自行解鎖，或突然聽到一響聲後解除絞鎖癥狀。這是因為半月板撕裂摺疊部分回到原位，或突然通過狹窄的股骨髁和脛骨平台之間而產生的響聲。絞鎖多產生在膝關節半屈位再伸直的過程中，如上下樓梯時，因為膝關節在半屈位時，股骨髁與脛骨平台接觸，此時關節間隙最窄，故易產生絞鎖。在充分伸直膝關節時，關節間隙最大，屈膝時股骨髁又滑到脛骨平台前方故不易產生絞鎖。根據臨床觀察和推測，膝關節微屈將要伸直時，由於股骨髁與脛骨平台之間夾有撕裂的半月板產生異常的滑動，使關節產生暫時的不穩而發生軟腿或絞鎖現象。 膝關節檢查應包括疼痛的部位、關節腫脹的程度、浮髕試驗是否陽性、屈伸活動有無受限制、關節絞鎖、股四頭肌萎縮程度、側副韌帶和交叉韌帶的穩定性、壓疼的部位、影像學檢查結果。為了避免給患者增加痛苦，在膝關節急性損傷時不宜作詳細全面的膝關節檢查，而只根據初步檢查進行處理。如疑有早期半月板損傷，待膝關節腫脹消退或血腫處理後，就是外傷後2-3周方可對膝關節進行詳細全面的物理檢查。為防止遺漏體征，應按照一定的程序進行體檢。視診：膝關節有無畸形，如膝內外翻、膝反屈、屈曲畸形；有無腫脹、象眼是否消失，股四頭肌有無萎縮、有無淤血、竇道破潰、梭形腫脹、色澤改變、毛髮增生。觸診：有無壓痛，疼痛部位和程度；軟硬度和溫度的改變。叩診：局部叩擊痛及軸向叩擊痛。聽診：膝關節有無彈響，彈響為低沉、高調、細碎聲、磨擦音以及腘窩部有無血管雜音（動靜脈瘺）。測量功能活動度、膝關節屈伸活動範圍，受限程度、有無異常活動。肢體的長短，腫脹程度，股四頭肌萎縮和畸形等。四、半月板損傷的物理檢查 浮髕試驗：以左手壓髕上囊，右手壓髕骨，髕骨如同水上浮木的感覺，有撞擊股骨髁的聲響即為陽性。陽性說明膝關節積血或積液。髕骨研磨試驗：手掌壓髕骨向前後、左右推動，如有細碎響聲和疼痛為陽性。陽性說明膝關節創傷性關節炎或髕骨軟化症。過伸試驗：以左手壓膝上，右手握患者踝關節，向上過伸小腿，如有膝前方疼痛則懷疑半月板前角損傷，如腘窩部疼痛則疑有後關節囊損傷。側方壓擠試驗：陽性說明受壓側半月板損傷。側方張力試驗：陽性說明側副韌帶損傷。抽屜試驗：膝關節屈曲位，雙手握患者小腿上方向前拉後推，如脛骨平台向前移說明前交叉韌帶損傷，如後移說明後交叉韌帶損傷。麥氏試驗：屈曲膝關節，小腿發生疼痛，內旋伸直疼和彈響，說明外側半月板前角及內側半月板后角疑有撕裂。屈曲小腿外旋伸直疼和彈響說明外側半月板后角可疑撕裂。 365醫學網 轉載請註明側方重力試驗：令患者側卧，患肢在下方，患者自動屈伸小腿如出現彈響為陽性，說明可疑下方外側有盤狀半月板，如不出現彈響亦不能除外盤狀半月板俯卧提拉小腿旋轉試驗：如出現疼痛說明兩側副韌帶或前後交叉韌帶損傷，俯卧提推小腿下壓旋轉研磨試驗：疼痛或彈響以及細碎聲，可疑半月板損傷。

五、半月板損傷的MRI診斷 1983年Kean首先報道了MRI用於膝關節疾病的檢查，可以顯示半月板表面和內部的結構。在所有的MRI成像序列中，周圍有血供的部分是高信號。正常的半月板MRI表現為低信號。但是兒童與年輕人可能會有例外，即在關節囊后角附著處可以有一些中等乃至高信號，這些信號是正常血管，不要誤診為退行性病變。因為半月板主要由纖維軟骨組成，缺乏參與MRI成像的遊離氫質子，在所有的MRI掃描序列上，尤其在T2像冠狀位和矢狀位序列，半月板都是楔形的低信號。正常半月板表現為均勻的低信號且形態規則，半月板在MRI矢狀面上，表現為內側半月板后角大於前角，外側半月板的前后角接近一致。內側半月板的后角關節囊緣，距脛骨後方關節軟骨邊緣應小干5mm。在冠狀面上，半月板的體部顯示最清楚，半月板呈銳角三角形，直徑＜15mm，內側橫徑較寬，長度一般不超過20mm。在矢狀位上，半月板體部表現為上下面略凹的條狀結構，半月板為較長的矩形或蝴蝶結形，在近中心層面，其前后角顯示為兩個相對的銳角三角形，前角略小。如果MRI掃描的層厚為4-5mm，內外側半月板都應該有2張連續的圖像，前后角在矢狀位序列，可以有3或4張圖像，內側半月板後腳通常比前角大，外側半月板前后角大小基本一致，正常情況下后角大於前角。半月板周圍血管豐富，而遊離緣幾乎沒有血運，因此周邊損傷容易修復,而中心不易癒合。半月板變性和撕裂使纖維軟骨內的關節液滲入遊離氫質子增加，在MRI上表現為半月板內高信號。如果高信號接近關節面，我們稱之為半月板內部組織的退變。如果高信號明顯將半月板關節面分離，即為撕裂，一般是退行性變所致，而不是創傷。根據MRI信號的改變，將半月板病變分為四級。Ⅰ級：表現為不與半月板關節面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號，病理上表現為半月板粘液樣變性、軟骨細胞缺乏或出現少細胞區。Ⅱ級：表現為水平的、線形的半月板內高信號，可延伸至半月板的關節囊緣，但未達到半月板的關節面緣（圖2－3－3－6）。病理上其粘液變性範圍較Ⅰ級大，顯微鏡下軟骨基質的的多細胞區內可見裂隙和膠原碎片。在Ⅰ-Ⅱ級，半月板的撕裂傷80％ 在關節鏡下可無明顯異常。Ⅲ級：半月板內球狀高信號達一個或兩個關節面。病理上可見纖維軟骨斷裂，肉眼可見損傷蔓延至表面。關節鏡下80％的半月板撕裂傷為此級；但高信號改變僅見於1個層面時則應慎重，而對介於Ⅱ級～Ⅲ級之間的信號對半月板撕裂的診斷價值可能不可靠。半月板呈瀰漫性高信號、低信號，關節面顯示模糊不清也應歸入Ⅲ級損傷，因其在關節鏡下多表現為撕裂；Ⅳ級：MRI表現完全不同於Ⅲ級，半月板破碎，完全失去楔形。MRI表現與關節鏡下表現90％的一致性，其他表現為半月板失去正常的厚度、表面不規則、銳利的半月板邊緣消失以及「雙」後交叉韌帶徵等。半月板撕裂主要分為斜形或水平撕裂，最常見的位置是內側半月板的后角。桶柄狀撕裂，垂直的縱向撕裂，約佔撕裂傷的10 ％。正常半月板體部寬約9mm，可以出現在連續的2張矢狀點陣圖像上。如果內緣發生移位，在最外側矢狀位像只出現一張圖像時，桶柄狀撕裂很容易診斷。研究表明MRI識別半月板桶柄狀撕裂、移位有很高的準確性。「蝴蝶結征缺失」，常常是此種撕裂傷的唯一表現。蝴蝶結征的缺失對於診斷半月板桶柄狀撕裂非常敏感。有時移位的部分會出現在髁間窩處，或緊靠近PCL的前面，稱之為「雙PCL征」，有時移位會越過撕裂的半月板前角，稱為「半月板前側跳躍征」。放射狀或遊離緣撕裂比較常見，但通常無明顯癥狀，除非撕裂範圍較大。最近一項200例關節鏡常規檢查發現放射狀撕裂的發病率約佔15 ％。半月板與關節囊分離型損傷診斷比較困難，因為矢狀面上的分辨力不足以看到半月板在關節囊的附著部分。半月板與關節囊分離的唯一標誌可能是半月板的移位，即當內側半月板后角和脛骨後緣關節軟骨距離＞ 5mm時提示損傷。Fischer提出如果半月板形態不規整或信號大部分消失，也是半月板損傷的標誌。桶柄狀撕裂在矢狀面上不易顯示，在冠狀面上顯示最佳。表現為半月板的遊離緣變鈍，中央的「碎片」進入髁間窩。當半月板內連續層面出現線形或不規則高信號達遊離緣或關節面即可明確診斷半月板撕裂，此類患者多需手術治療。有人認為當一層以上圖像顯示半月板內信號接觸關節面時，發生半月板撕裂的機率在 90％以上；而只有一層圖像顯示半月板內信號接觸關節面時，發生半月板撕裂的機率在內側半月板為50％，外側半月板為 33％，當半月板內信號與關節面無接觸或可能接觸時，發生半月板撕裂的可能性均較小。當半月板形態改變，大部分或全部結構消失，局部呈瀰漫性高信號伴有增生性骨關節病和關節軟骨破壞缺損時，提示半月板撕裂較嚴重；當半月板發生桶柄狀撕裂時，其撕裂信號可增高，因此不能單獨依靠半月板內出現Ⅲ級信號診斷。半月板的形狀和位置對半月板損傷的診斷具有重要意義。半月板損傷時，MRI表現為半月板寬度減小，矢狀面顯示殘餘的前角和后角變小或截斷，半月板前（後）角增寬。矢狀面上出現雙前交叉韌帶徵或雙後交叉韌帶徵；冠狀面可見半月板內移，位於髁間窩交叉韌帶旁。目前MRI對半月板撕裂的診斷多以矢狀面為主，同時結合冠狀面，但對半月板撕裂的具體形態和部位判斷較困難。磁共震對半月板損傷的診斷和治療具有重要的意義。MRI 診斷半月板的準確率90 ％ ，另外10％ 則很難判斷，在這種情況下臨床檢查非常重要。假陽性可能與年齡有一定關係，不同年齡段半月板的MRI表現可能有差異。此外，膝關節內出血、水腫可能會對MRI診斷產生一定的影響。假陰性病例可能與常規斜矢狀位掃描時，靠近邊緣或體部的放射狀撕裂呈小點狀高信號，以及桶柄狀撕裂在常規斜矢狀面序列中表現不明顯有關。因此，將MRI檢查的矢狀面和冠狀面序列相結合，是提高診斷準確率的有效途徑。六 、半月板損傷的關節鏡手術 在醫學歷史上，有相當長時期內認為半月板只不過是肌肉源性的一個無功能的殘留組織。受這一思想的影響，長期以來人們認為半月板是一個可有可無的組織，對半月板切除抱著無所謂的態度。以往半月板切除以開放手術為主。隨訪觀察發現半月板切除後，膝關節可出現股骨髁邊緣出現增生改變，股骨髁關節面的邊緣變的扁平，關節間隙變窄Fairbank認為這些改變是半月板卻失後，負重功能喪失的結果。半月板切除術並伴有前交叉韌帶功能不全的患者，半月板切除術後3～10年，Ｘ線檢查發現56％～88％的膝關節發生退行性改變。在一項前瞻性研究中發現運動員半月板切除術後，以膝關節不適為主訴的發生率4.5年為53％，14.5年時增加到67％。同期Ｘ線退變的發生率從40％增加到89％，且外側半月板切除術後較內側半月板切除發生上述改變更常見。有大量證據顯示半月板切除後關節內繼發退行性變。年來，很多學者運用各種不同的方法對半月板的生物力學和功能進行深入的研究，肯定了半月板在膝關節生物力學方面的重要地位，實踐證明半月板並不是可有可無的組織。在沒有關節鏡技術之前，傳統的半月板切除採用開放直視下手術。關節鏡下手術切口小、視野廣闊，術後炎性反應小、痛苦小，而且術後病殘率低，術後功能恢復快，充分展示了關節鏡技術的優勢。如果膝關節頻繁的出現交鎖或慢性滲出，應行關節鏡檢查，根據損傷情況可選用不同的術式，如半月板縫合、部分切除、次全切除和完全切除。半月板部分切除術適用於柄桶樣撕裂、縱行及斜行撕裂。切除活動的撕裂碎片，而保持穩定的完整的半月板周邊（最少2～3mm）。等離子刀適用於半月板遊離緣部分撕裂切除術，手術簡便快捷。半月板全切除術適合於半月板橫斷或水平撕裂，半月板已不能保留的病例。動物實驗發現，半月板全部切除比部分切除術後發生關節軟骨退變嚴重的多，半月板次全切除後，關節軟骨退變較輕。因此，應盡量多保留半月板，只有半月板撕裂嚴重不可修復時，才行半月板全部切除術。關節鏡下半月板手術要點：首先觀察半月板有無變性、撕裂或不穩定現象，將探針探入半月板的脛側面，探查有無撕裂，推壓半月板股骨面有無退行性變或皺起現象，探查半月板撕裂深度。由半月板損傷的同側插入關節鏡進行觀察，由對側入路插入手術器械，進行鏡下手術。行內側半月板切除時，將小腿屈曲位下垂於床下，強力外翻膝關節，擴大膝關節內側間隙，以便進行操作。進行外側半月板切除時，屈曲膝關節60~80度強力內翻位，以加大外側關節間隙。根據半月板撕裂情況及類型進行半月板部分、次全或全切。半月板縱裂、桶柄樣斷裂、瓣狀斷裂，可整塊切斷損傷的半月板並取出，對變性或撕裂組織可零星咬除。縱形桶柄狀破裂：關節鏡由對側間隙進入，器械由同側間隙進入。遇到破裂部分移位到關節中央時，首先用探針將其複位，判定撕裂位置，決定半月板縫合還是切除術。用探針探查損傷位置，凡適合縫合者可施行縫合術，凡需切除者，可用藍鉗或剪刀沿裂縫切除前後蒂部，再用刨削器或射頻修整殘端。切除半月板時，將蒂部夾住，不然完全切斷後碎片遊離到後關節腔取出困難。非全層的縱形破裂：可用探針鑒定裂口情況，如果裂縫在脛骨側，而長度不超過5mm，可暫不作處理，用射頻汽化修整創面。單純的半月板斜形破裂，鉗住後用籃鉗咬掉蒂部，然後用刨削器修整殘端。複雜的撕裂傷主要是如何恢復半月板的正常外形。橫形破裂一般可用咬切法修整成半月形，小裂口可用刨削器刨削邊緣。大裂口可行半月板「U」形縫合或切除術。半月板水平破裂,把已裂開的部分，用咬鉗或刨削法去除或射頻氣化。某些質量較好的半月板，可去除上或下半的半月板組織，保留另一半。嚴重者只能作半月板全切除。任何超過正常半月板內緣界限的破裂片都要切除，切割後不要留下突然陡峭的邊緣。用射頻汽化修整，使之殘留的邊緣恢復柔和平坦，留下的邊緣表面不要刻意求其光滑。盡量保其半月板前部，以便力的傳導。盡量保留半月板與關節囊交界處2~3mm的邊緣，因它具有重要的穩定作用。半月板切除術應注意外側半月板前角與前交叉韌帶在脛骨的附著點相鄰，並有纖維走向ACL,注意切勿誤傷前交叉韌帶。切除半月板后角，注意腘動靜脈和神經。半月板部分切除的原則是僅切除半月板破裂的內側緣，保留半月板外周部分及關節囊。為了便於操作，應牽拉撕裂瓣，使半月板切除部位處於張力狀態，以利操作。半月板撕裂瓣較大時，最好將撕裂部分整塊切除，對較複雜的撕裂可採用小塊咬除法。半月板咬除緣應是弧形，而不要遺留三角形活動瓣。咬除半月板時，咬鉗應沿半月板內側緣方向，而不能伸向邊緣部。半月板破裂不得不切除時，應盡量採用半月板部分切除，避免半月板全部切除術，最大限度的保存半月板組織，保留半月板周邊不少於3mm寬度，基本保持半月板的外形，可起到減震和緩衝重力的作用。如果紅－白交界處損傷，可以進行關節鏡下半月板縫合術。 半月板縫合需考慮到破裂的位置、形狀、程度、年齡、關節的穩定性、半月板組織的質量和順應性、急性還是慢性損傷等。年輕人急性膝關節損傷，縱行邊緣撕裂1～2cm長，膝關節穩定性好，位於紅-紅區或紅-白交界區的有血供的縱形垂直單一裂口的破裂均適合縫合，Miller、Warner和Harner 根據半月板撕裂在三個血管帶中不同的位置進行了分類：紅－紅區損傷全部在血管區；紅－白區在有血管區的邊緣；白－白區在無血管區，建議修復紅－紅和紅－白區的撕裂。因為大部分為無血管區，只有靠外側關節囊側的25一30％有血液供應，修復後容易癒合。修復能力或癒合的可能性除了血管因素外，還取決於其它多個因素，尤其是撕裂的類型、損傷的時間、撕裂的大小及術後穩定性。破裂越早期縫合療效越好。如果重建前交叉韌帶，可同時進行半月板縫合。其它情況下的半月板修復指征則不那麼明確。斜形、橫形和放射狀非全層破裂、水平破裂提示半月板內退變癒合能力差。縫合應慎重。伴有前交叉韌帶損傷者，關節的穩定性差，在ACL重建的基礎上，進行半月板縫合有助於癒合。365醫學網 轉載請註明

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