消化丨闌 尾 炎

闌尾炎

急性闌尾炎

　　（一）闌尾的解剖與生理　　１.闌尾位於右髂窩部，為一盲管，長約5～10cm，直徑0.5～0.7cm。　　２.其體表投影點約在臍與髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點，是選擇闌尾手術切口的標記點。　　３.闌尾動脈系回結腸動脈分支，為無側支的終末動脈，當出現血運障礙時易導致闌尾壞死。　　４.闌尾靜脈最終匯入門靜脈，闌尾炎症菌栓脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。　　５.闌尾神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，其傳入的脊髓神經節段在第10、11胸節，故闌尾炎發病初期表現為臍周牽涉痛。　　（二）闌尾炎的病因和病理類型1.最常見的原因：闌尾管腔阻塞。阻塞原因最常見的是淋巴濾泡的明顯增生。還有糞石梗阻。2.細菌入侵。多為革蘭陰性桿菌及厭氧菌。

2.最常見的闌尾位置是迴腸前位。

（二）闌尾生理

1.闌尾黏膜由結腸上皮構成。黏膜上皮細胞能分泌少量黏液。

2.黏膜和黏膜下層中含有豐富的淋巴組織。闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細胞的產生和成熟。闌尾的淋巴組織在出生後就開始出現，12～20歲時達高峰期，有200多個淋巴濾泡。以後逐漸減少，30歲後濾泡明顯減少，60歲後完全消失。切除成人的闌尾，無損於機體的免疫功能。

3.闌尾黏膜的深部有嗜銀細胞，是發生闌尾類癌的組織學基礎。

（三）病因

1.闌尾腔阻塞 是最常見的病因。約60％的病人是由於淋巴濾泡的增生引起，多見於年輕人。約35％的病人是由於糞石阻塞引起。另外少數是由於異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、結腸腫瘤等引起。闌尾腔細，開口小，捲曲都是造成闌尾腔易於阻塞的因素。闌尾腔阻塞後闌尾黏膜繼續分泌黏液，腔內壓力上升，血運發生障礙，使闌尾炎症加劇。 2.細菌入侵。

3.胃腸道疾病影響。

（四）病理類型 基本病理改變為管壁充血水腫，大量炎症細胞浸潤，組織不同程度地破壞。根據發病過程的病理解剖學變化，可分為4種類型：

1.急性單純性闌尾炎。

2.急性化膿性闌尾炎。

3.壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔積膿，壓力升高，闌尾壁血運障礙。穿孔部位多在闌尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染繼續擴散，則可引起瀰漫性腹膜炎。

4.闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進展較慢，大網膜可移至右下腹，將闌尾包裹並形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。

（五）臨床表現——癥狀

1.腹痛 多起於上腹部或臍周，為持續性鈍痛，可有陣發性加劇；數小時後（68小時），腹痛轉移並固定在右下腹，70％～80％急性闌尾炎具有這種典型的轉移性腹痛的特點。

2.全身癥狀 早期乏力、頭痛、發熱等。急性單純性闌尾炎，體溫一般在37.5～38℃，化膿性闌尾炎體溫可達38.5～39℃，壞疽穿孔性闌尾炎時體溫可高達39～40℃。炎症加重時可有出汗、口渴、脈速、發熱等全身感染中毒癥狀。腹膜炎時可出現畏寒、高熱。如發生門靜脈炎可出現黃疸。

（六）臨床表現——體征

1.右下腹壓痛 是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點一般是在麥氏點，可隨闌尾位置的變化而改變，但壓痛點固定。闌尾炎症滲出時，壓痛的範圍擴大。闌尾穿孔時，腹痛和壓痛的範圍可波及全腹，但仍以麥氏點壓痛最明顯。另外還有結腸充氣試驗、腰大肌試驗和閉孔內肌試驗。

2.腹膜刺激征壁層腹膜受炎症刺激時出現防衛性反應，表現為右下腹反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。

（七）診斷 如果闌尾在正常解剖位置上，依靠轉移性腹痛和右下腹部壓痛的特點，即可確診。但如位置變異，應明確右下腹痛是轉移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹擴散；還要注意腹痛轉移是需要一定時間的，再加上實驗室檢查等輔助方法，才能做出診斷。此外，診斷性腹腔穿刺抽液檢查和B超檢查對診斷也有一定幫助。 （八）鑒別診斷 www.51weikao.com

胃十二指腸潰瘍並穿孔 多有潰瘍病史，表現為突然發作的劇烈腹痛，腹痛較闌尾炎明顯。體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹壁板狀強直等腹膜刺激癥狀也較闌尾炎明顯。胸腹部X線檢查如發現膈下有遊離氣體，則有助於鑒別診斷。（典型的十二指腸潰瘍的癥狀特點進餐後上腹痛，至下一餐前緩解。典型的胃食管反流的癥狀反酸、燒心伴胸骨後燒灼樣痛。典型的胃潰瘍癥狀空腹及夜間上腹痛，進食後可緩解。典型的食管癌癥狀是進行性吞咽困難。）

（九）手術治療與術後併發症

1.手術治療 診斷明確後，應早期外科手術治療。

（1）穿孔性闌尾炎：切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據情況放置腹腔引流。注意沖洗、保護切口。術後注意觀察切口，有感染時及時引流。

（2）闌尾周圍膿腫：一經診斷應穿刺抽膿，必要時切開引流，多選擇保守治療3個月後擇期手術。一闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情穩定，宜應用抗生素治療或聯合中藥治療促進膿腫吸收。也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫無局限趨勢或膿腫擴大，可手術引流。如闌尾顯露方便，應切除闌尾。如闌尾根部壞疽穿孔，可縫合關閉闌尾開口的盲腸壁。術後支持治療，合理使用抗生素。2.術後併發症

（1）切口感染：最常見，多見於化膿穿孔性闌尾炎。表現為術後2～3天體溫升高，多因手術時污染切口、殘留血腫和異物、引流不暢所致。

（2）腹膜炎、腹腔膿腫：可為闌尾及其周圍炎症的一種轉歸結果，或由於分離粘連等後滲血殘留並繼發感染。

闌尾炎

特殊類型闌尾炎

（一）嬰幼兒急性闌尾炎

1.臨床特點

（1）病情發展較快且重，早期即出現高熱、嘔吐等。

（2）右下腹體征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。

（3）穿孔率可達30％，併發症及死亡率也較高。且兒童急性闌尾炎穿孔最易形成瀰漫性腹膜炎。

（二）老年人急性闌尾炎

1.臨床特點（1）癥狀隱蔽、體征不典型，很容易延誤診.（2）穿孔和其他併發症的發生率都較高。（3）因常伴發心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加複雜、嚴重。

2.處理原則 及時手術治療，同時注意老年病人內科疾病的處理。

3.妊娠期合併急性闌尾炎的特點和處理原則　　特點：1.癥狀特殊：疼痛和壓痛點不典型（原因：闌尾位置被增大的子宮推擠而向右上腹移位，疼痛及壓痛位置隨之上移）　　（必須理解出現特殊情況的原因，才能建立牢固的記憶！）2.體征特殊：壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯。（原因：腹壁被抬高，炎症闌尾刺激不到壁層腹膜）3.感染不易局限（原因：大網膜被子宮推擠及阻擋，不易下移包裹局限感染，而使感染不易控制，易擴散）

闌尾炎

慢性闌尾炎

　　（一）診斷　　１．病史：既往有明確急性闌尾炎發作史，間斷腹痛發作 　　２．查體：固定的右下腹壓痛點。壓痛經常存在，位置固定。 　　３．輔檢：鋇灌腸發現闌尾不充盈或僅部分充盈、闌尾腔變細、不規則、扭曲、固定、僵硬；72小時後透視複查闌尾腔內仍有鋇劑殘留。 　　４．除外闌尾腫瘤後（重要！）。 　　（二）治療　　手術切除，並行病理檢查證實此診斷。

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