特殊醫學用途配方食品對圍手術期患者營養干預的意義

曹偉新

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

　　減少圍手術期患者空腹期和給予合理的營養干預，可優化患者的代謝狀態，使手術和臨床效益最大化；包括在麻醉過程中保持最佳代謝狀態，改善胰島素敏感性和減少肌肉的分解代謝，最終降低術後併發症發生率和縮短住院時間。圍手術期管理，包括針對性分析、評估和處理圍手術期風險、營養狀況和併發症，正確把握手術適應證和時機【1,2】。對圍手術期患者營養干預的研究和應用處於不斷發展狀態。因此，無論醫師、護士和營養師都需要拓寬知識面，融合多學科知識。多學科合作將有助於促進圍手術期營養干預的臨床實施。

　　1　圍手術期影響營養狀況的三個環節

　　圍手術期是圍繞術前、術中及術後的全過程，從決定實施手術治療開始，直至與該次手術有關的治療基本結束為止。圍手術期患者主要面臨三個可能導致營養和代謝改變的因素：疾病、飢餓和手術創傷。手術前以疾病和飢餓為主，手術後則以手術創傷和飢餓為主。圍手術期處理恰當與否與臨床結局密切相關。

　　普通外科和胸外科患者中以消化系統疾病和圍手術期處理與營養關係最為密切。第一個環節是疾病影響營養。消化系統疾病，尤其腫瘤，可對局部和全身產生不良影響。局部影響主要表現為消化系統的癥狀，包括噁心、嘔吐、腹痛、腹脹，甚至消化系統出血或梗阻；導致食慾減退，攝入減少或進食障礙，消化吸收功能不良。全身性影響主要是疾病相關的代謝異常。無論是腫瘤還是感染性疾病都會導致不同程度的炎症反應，該過程持續越久，反應程度越強烈，對機體的影響越大，自身組織的消耗越嚴重。若不積極處理，疾病對局部和全身的影響可致營養不良而惡化臨床結局。第二個環節是飢餓影響營養。如前所述，消化系統疾病常影響食慾、攝入和消化吸收。術前是與疾病相關的飢餓為主，但至圍手術期經歷的術前和術後禁食屬醫源性飢餓，禁食時間的長短又因疾病等因素有很大差異。傳統意義的圍手術期禁食是指在術前1d的午夜起停止經口飲食直至術後腸功能恢復。但在臨床，為方便和安全起見，術前實際禁食時間已提前至晚飯後，次日又可能是接台手術，意味著術前禁食時間延長。術後禁食時間也長達3～4d。儘管越來越多的證據揭示，過度禁食會導致術後復甦延遲和負面臨床結局【3】，但在臨床，某些不合時宜的傳統做法和觀念依然根深蒂固。第三個環節是手術創傷影響營養。手術創傷後的代謝反應主要表現為基礎代謝率增加、胰島素抵抗、負氮平衡和急性期反應蛋白質合成增強。手術期間的麻醉及相關的低體溫都可能影響機體的免疫力並增加術後內源性蛋白質的消耗。雖然機體產生這些反應屬於自我保護，以使內源性蛋白質用於切口癒合；而急性期蛋白質合成增加有助於清除異物及壞死組織、抗感染、抗損傷和組織修復等。但若該過程持續太久或過強，就可能導致機體組織逐步耗竭而發生營養不良和不利結局。如果患者同時處於飢餓狀態或術前已存在營養不良和瘦組織群的消耗，又未及時通過外源性供給的方法補償營養物質，飢餓的負面影響和消耗的嚴重程度顯然將被放大，導致代謝紊亂和免疫功能下降；營養不良成為術後併發症，如感染、吻合口漏和切口裂開等的重要危險因素【4】。

　　2　圍手術期患者的營養狀況和干預現狀

　　基於圍手術期患者的臨床代謝特點與影響營養的三個環節，部分圍手術期患者在術前或術後可能已存在營養風險或營養不良（不足），若未能早期識別和及時處理，將導致手術治療效果事倍功半。國內蔣朱明等【5】對中國東、中、西部大城市三甲醫院住院患者的營養風險、營養不良（不足）發生率及營養支持應用狀況的調查發現，普通外科和胸外科患者術前存在營養風險者分別達33.9和35.2%，營養不足者分別佔11.7%和12.3%，而其中接受圍手術期營養支持的僅為41.2%和29.5%，有半數以上的患者未得到營養支持治療。筆者所屬團隊也曾採用主觀全面評定法（SGA）評價工具對住院外科消化系統惡性腫瘤患者（626例）的術前營養狀況進行評價，發現48.40%的患者存在營養不良（不足），嚴重營養不良患者的術後併發症發生率最高，達35%。除了明確的營養不良外，低蛋白血症在臨床也不少見。67.25%的該組患者發生不同程度的體重下降，31.47%有不同程度的攝入減少【6,7】，而一些無癥狀營養不良者更容易被忽視。這些數字足以警示臨床醫師，必須重視患者的營養風險篩查、營養評估、營養干預和管理。為讓更多患者受益，近二三十年來，通過各種形式普及和強化臨床營養的基本概念和知識；相關指南也在不斷完善和更新。但在臨床，實施有限；各種主、客觀因素在某些程度上阻礙理論與實踐的結合。表現出的問題是：對營養不良可明顯增加感染性併發症的事實重視不夠【3,8,9】；即使發現患者營養不良，更習慣用人體白蛋白替代營養支持；對圍手術期患者的飲食常不分個體地按照傳統給予，至於患者實際攝入量距離目標需要量還差多少，關注甚少，甚至患者出院後還是長期半流質飲食。這些都可能導致或加重營養不良，增加術後併發症的發生率、住院天數和醫療負擔。要改變這些與現代外科的精準、快速康復理念不相符的現象，除了要不斷更新管理者、醫務人員和患者的觀念，還需要相關政策支持和各種合適的方便可用的營養產品。

　　3　特殊醫學用途配方食品對圍手術期患者的意義

　　特殊醫學用途配方食品（FSMP）對國內大多數臨床醫師而言是個陌生的名稱，可謂「新鮮事物」。其實，當國內還在糾結圍手術期患者是喝雞湯、魚湯或流質飲食時，FSMP早已在國外臨床廣泛應用，只是名稱和歸類不同。美國和加拿大稱為「醫用食品」，日本稱為「患者用食品」，歐盟稱為FSMP，我國台灣稱為「特殊營養食品」；但都屬於腸內營養的範疇，歸為「食品」管理和應用。雖然早在20世紀70年代國內已開始應用腸內營養，但由於缺乏針對該類產品的國家標準，一直將其作為藥品註冊並管理，導致產品價格高，評審時間長，限制了產品的發展和應用。現今，醫學與營養的關係及其重要性越來越受到重視，營養在疾病綜合治療中的作用也越來越凸顯。圍手術期腸內營養能調節手術創傷的代謝反應，減輕骨骼肌蛋白質流失，減少術後併發症發生率，促進術後康復等。循證醫學研究證明的腸內營養較之腸外營養的優勢顯而易見。「只要胃腸道有功能，首選腸內營養」已成為共識。為滿足部分臨床患者和不同人群的需求，國家衛生和計劃生育委員會2013年第11號公告公布了GB29922-2013《食品安全國家標準特殊醫學用途配方食品通則》，指出FSMP是為滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態人群對營養素或膳食的特殊需要，專門加工配製而成的配方食品。該類產品必須在醫師或臨床營養師指導下，單獨食用或與其他食品配合食用【10】。

　　FSMP包括全營養配方食品、特定全營養配方食品和非全營養配方食品三大類。其中，全營養配方食品可作為單一營養來源，適用於多數營養不良和攝入不足的患者。特定全營養配方食品不僅可作為單一營養來源，且能滿足由於某種疾病和醫學狀況而產生的對某些營養素或日常膳食的特殊要求，如經調整配方中的膳食纖維、脂肪和蛋白質比例，添加某些營養素（谷氨酸、谷氨醯胺、精氨酸、核苷酸或ω-3多不飽和脂肪酸等），以適用於糖尿病、腫瘤、手術、創傷、感染、胃腸道吸收障礙、胰腺炎等患者。非全營養配方食品僅能滿足目標人群的部分營養需要，必須與其他食品配合食用。上述已面市或即將面市的配方食品將給予臨床更多的選擇，有助於圍手術期禁食時間的最小化，從而實現優化患者代謝狀態和臨床結局的目標。

　　規範的圍手術期營養干預和管理包括4個方面。①營養風險篩查和綜合評估，根據評估結果制定和實施個體化營養干預計劃，並加以監測。②縮短禁食時間，對於部分選擇性手術患者，麻醉前2d口服糖類飲料（清流質），有助減少術後胰島素抵抗，增加幸福感和舒適感【11,12】。③術前營養支持，對術前雖無明顯營養不良的患者，但經口攝入不可行或較長時間攝入不足時，即已具有圍手術期營養支持的指征。對於已存在嚴重營養不良和高營養風險的患者，術前應給予口服營養補充或管飼腸內營養，只有在不能滿足需求時才考慮補充性腸外營養【13,14】。④術後早期營養，術後24～48h開始口服或早期腸內營養，安全、可耐受並有益於術後恢復【15,16】。

參考文獻

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