2008高血壓防治領域新視點 － 中國醫院數字圖書館,cnki,chkd
08-10
| 2008高血壓防治領域新視點 |
| 來源： CHKD期刊全文庫《中國循證心血管醫學雜誌》2009年第3期 |
| （本文作者：北京大學人民醫院心內科 孫寧玲） 高血壓防治一直是幾代醫學人為之努力的事業。改革開放以來,我國居民生活方式發生很大變化,高血壓的發病率也在不斷地上升,據2006 年中國心血管病年度報告,我國高血壓的發病人數已近2 億。儘管高血壓的治療率在逐年增加,但高血壓控制率的提高卻很有限。主要原因是基層防治工作薄弱,政府工作力度不夠,部分患者不重視治療。因此,高血壓的防治任務還很艱巨。面對全球心血管病防治策略的轉移,衛生疾病控制局,衛生部心血管病防治中心及高血壓(中國)聯盟號召全國,要加強基層高血壓防治工作的管理以及建立合理的防治管理體系,改善高血壓患者的健康狀況。在這樣的背景下,我國高血壓領域的研究和防治策略藉助國際上新的循證醫學證據的公布,開展了廣泛的學術爭鳴,使中國2008年高血壓的研究氣氛活躍並精彩紛呈。 一、國際2008年高血壓研究新視點及對我國高血壓研究的啟示 1. 血壓降低對高血壓患者的獲益主要在哪裡?大型臨床試驗結果提示,高血壓患者中積極降低血壓,可降低心腦血管事件。在活性葯與安慰劑對比的治療的薈萃分析中(124 843例) , 5年中有效的降壓治療使收縮壓降低12 ～14 mm Hg ( 1 mm Hg =0. 133 kpa)及舒張壓下降5～6 mm Hg,可使卒中的風險下降34%、冠心病的風險降低19%、血管病的死亡率下降23%。此薈萃結果第一次證明了高血壓治療的獲益來源於血壓的下降。在活性葯與活性葯比較的ALLHAT研究中,鈣離子拮抗劑(CCB) 、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI) 、利尿劑3種降壓藥對高危高血壓患者,進行6年的治療,結果顯示3種降壓藥物均能有效降低血壓,在降壓幅度差別不大時主要心血管事件的發生率是一致的,第一次證明:只要使血壓降低達標,患者獲益是一致的,而藥物間的差別不大。 近年結束的ASCOT研究比較的是不同降壓方案對高危高血壓患者的臨床結局,結果顯示:優化的降壓方案(ACEI + CCB)與一般的降壓方案(β受體阻滯劑+利尿劑) 比較, 血壓在5 年裡僅多降低2. 7 /1. 9 mm Hg,但18個心血管事件中15個事件的降低均在優化方案組,第一次證明:降壓的獲益雖主要來源於血壓的降低,但不同的降壓藥物還有血壓下降以外的特定優勢,也在其中發揮了一定的作用。在以上薈萃分析和臨床試驗的基礎上,研究者們又試圖證明一些目前認為具有較好器官保護作用的藥物(ACEI、ARB)在降壓的同時具有更好地減少臨床事件的作用。2008 年公布的ONTARGE /TRANSCEND研究的一部分則是希望回答: 高危的心腦血管病患者採用ACEI + ARB 的聯合方案與ACEI比較、以及ARB 與安慰劑比較是否能有更多的獲益。結果表明, 2 個方案中ACEI + ARB 組比ACEI組的血壓多降低2. 4 /1. 4 mm Hg,而ARB 比安慰劑組收縮壓多降低4 mm Hg,但一級心血管事件的聯合終點在這2個方案中均無差別。這個結局顛覆了以往血壓降低越大獲益更大的假設。這樣的結論使學者們不得不思考其中的道理。通過討論得出了主要的結論: ①對於高血壓患者來說,降低血壓仍是獲益的根本; ②高危的心血管疾病患者的血壓狀態不同、疾病的程度不同,其血壓目標的底線應當有所不同,在血壓正常的心血管高危人群中過低的血壓下降可能不利於主要器官的灌注; ③藥物對器官的保護是在最適的血壓水平以及最佳的組合劑量時獲得的; ④不同的器官(心臟、腎臟、腦)對藥物的反應是不同的,如ARB、ACE I更適用於腎臟的保護,β受體阻滯劑更適合於心髒的保護等。同一個劑量不可能適應所有的心腦血管疾病患者,採用同一個治療方案治療不同疾病的心腦血管病患者往往也是不適宜的; ⑤目前的高危險心血管病患者均採用了強化的基礎藥物治療(降脂、抗血小板、抗心絞痛) ,心血管事件的風險已經降至一定的低水平,再觀察某個藥物降低心血管事件作用的難度較大。這就是臨床試驗的局限,解讀ONTARGE / TRANSCEND試驗不應當脫離這樣一個背景。 2. 高齡高血壓患者降壓是適度還是要達標? 長期以來, > 80歲的高齡老老年高血壓患者是否需要降壓治療一直存在爭議。2007年以前的JNC 7高血壓指南、ESH /ESC高血壓指南和BHS高血壓指南中關於高齡高血壓患者的治療是否能夠獲益都沒給予明確的回答。追溯其原因,可能與1999年Lancet雜誌公布的INDANA 薈萃結果有關, 該研究薈萃了1 670例> 80歲的高齡高血壓患者降壓治療的臨床結局,結果表明:採用降壓藥物治療的老老年人腦卒中事件降低了34% ,主要心血管事件降低了22% ,心力衰竭事件降低了39% ,但是總死亡率卻增加6%。因此,關於高齡高血壓患者的血壓該不該降、降到何種程度的問題一直不能明確回答。然而,薈萃分析有一定的局限性,而前瞻性研究則能回答更多的問題。在這個背景下,有關高齡高血壓患者的臨床試驗孕育而生。2008 年公布了HYVET研究的結果。該研究以> 80 歲的高齡高血壓為試驗對象(共3 845例) ,一組採用藥物干預(利尿劑+ACE I) ,另一組使用安慰劑,入組基線血壓在2級以上的高血壓患者(平均173 /93 mm Hg) ,而目標血壓定在150 /80 mm Hg以下。經過2年的隨診,藥物治療組的血壓比安慰劑組多降低15 /6 mm Hg,其血壓平均降至142. 5 /80. 1 mm Hg,而臨床心腦血管事件獲得全面的降低,總死亡率也降低21%。與其他在> 80歲老年人中進行的試驗相比,此研究中入組患者的心血管疾病的風險較低、基線血壓較高而血壓降低的幅度適度,這些都為此試驗的成功提供了保證。該研究作為高齡高血壓治療的里程碑式的試驗,提供了如下的啟示: ①高齡高血壓患者是需要降壓治療的; ②危險度低的高齡患者比危險度高者降壓的獲益會更大。從而提示老年高血壓患者需要早期治療, 降壓的目標在140 ～ 150 /70 ～ 85mm Hg是較適宜的水平,而關於降得更低是否獲益目前還不清楚。 3. 收縮期高血壓患者採用哪種固定復方製劑更有利於心腦血管事件的降低? 英國高血壓指南中定義老年人首選CCB 或利尿劑的方案,由於老年人70%以上是單純收縮期高血壓,因此臨床上對患者多採用利尿劑和CCB 治療。然而老年人被認為是高危的群體,因此聯合治療方案在老年高血壓患者中應當是主流的治療。在聯合方案中腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)抑製劑(ACEI或ARB)常作為聯合的一部分藥物,那麼單純收縮期高血壓患者中ACE I聯合CCB好? 還是聯合利尿劑好? 這需要研究證實。2008年公布的ACCOMPL ISH研究是觀察不同聯合方案預防收縮期高血壓患者心血管事件的研究,希望回答哪種治療方案更有利於單純收縮期高血壓患者的預後。此研究入選了11 483 例收縮壓≥160 mm Hg的單純收縮期高血壓患者,一組採用ACE I + CCB的方案,另一組採用ACEI +利尿劑的方案,共治療42個月,結果顯示: ACE I + CCB組血壓僅比對照組多降低0. 9 /1. 1 mm Hg,但臨床心血管事件的一級終點卻降低了20%。這種微弱的血壓下降如何解釋臨床事件的差異? 由此帶來了對復方聯合方案治療高血壓的思考。通過專家間的對話和研討獲得了以下的為一致的認識: ①降壓方案之間的差別可以解釋降壓獲益之間結果, CCB +ACEI有療效的降壓互補、抗動脈硬化及抗氧化應激的互補,並使不良反應減少,以上良好組合的互補完全可以體現出降壓以外的優勢作用; ②要達到降低臨床事件的目的需要不斷的增加劑量,而試驗中的靶劑量(貝那普利40 mg +氨氯地平10 mg)不是我國常規的使用劑量,這種劑量是否適合於中國高血壓人群目前還不能證實,但至少說明增加劑量可以達到較好的器官保護作用; ③固定復方有依從性好的特點,堅持按照方案持續治療一樣可以獲得較好的降低心腦血管事件的目的,從而為使用固定復方在高危高血壓人群中治療的獲益提供依據。 4. 具有糖尿病的高危高血壓患者是強化降糖還是強化降壓? 哪個更有利於臨床預後? 糖尿病是冠心病的等危症,強化降糖一直作為糖尿病患者的治療主題,遺憾的是這種降糖治療更多改善的是微血管病變,對大血管病變引起的心腦血管事件的降低卻是微弱的。對此,人們不得不考慮採用另一些方法來改善糖尿病患者的預後。2008年在ESD公布的UKPDS試驗為糖尿病患者帶來希望,進一步揭示了糖尿病患者強化降壓能更好地善糖尿病患者大血管疾病的預後。2008年公布的ADVANCE研究進一步證實了這樣一個觀點。該研究是一個糖尿病患者強化降壓與常規降壓對於終點事件作用的研究,共入組了12 877例2型糖尿病的患者,在降糖的基礎治療上隨機分配至強化降壓組(ACE I +利尿劑)或常規降壓組(自由選葯) ,結果顯示強化降壓組比常規降壓組的血壓進一步降低5. 6 /2. 2 mm Hg,大血管和微血管的聯合一級終點事件降低9% ,同時使糖尿病患者的總死亡率降低14%、心血管死亡率下降18%、冠狀動脈事件減少14%。這些研究結果進一步說明糖尿病高危高血壓患者降壓治療是極為重要的環節,強化的降壓治療不僅要注重降壓的幅度還要關注降壓的質量,要針對性更強的個體化治療,而長期持續性達標治療對於糖尿病患者的預後改善具有重要的意義。 2008年的國際試驗,對我國高血壓的治療策略又帶來了哪些重要的啟示呢? 這些臨床試驗至少解決或說明了如下問題: ①降壓達標對於高危患者是重要的,糖尿病高危患者長期控制血壓可以改善心血管患者的預後(ADVANCE試驗、UKPDS試驗) ; ②老老年高血壓患者是需要治療的,早期治療、適度降壓有利於老老年高血壓事件的降低(HYVET試驗) ;③ARB可以用於高危的心腦血管疾病患者,ACEI +ARB在高危人群治療要權衡風險(ONTARGE) ; ④優化的固定聯合方案(ACEI + CCB)在單純收縮期高血壓患者的獲益來源於各自藥物的優勢互補作用,是今後高血壓治療提倡的組合方案(ACCOM－PLISH試驗)之一。 二、2008年我國高血壓研究和防治機構新變化 1. 高血壓的防治隊伍趨於自成體系、逐漸成熟:根據高血壓防治的需要,各地分別建立了高血壓中心、高血壓專業病房,從北京、上海已擴展到廣州、湖南、江西、新疆、天津、河南等省市。在大、中型醫院建立高血壓中心以及高血壓病房的目的是解決疑難的高血壓問題和對高血壓急症的處理,從而建立高血壓診斷和鑒別診斷的平台,這個平台是也是高血壓研究和防治平台的基礎。在這個平台上,專科醫生與心血管專科一起進行相關的規範化治療及管理,並與腎內科、內分泌科、婦產科和神經、內分泌等科進行廣泛聯繫,共同建立高血壓合理診斷治療的系統。 2008年全國約30餘家醫院建立了相關高血壓專業門診、病房及研究中心,這些專業機構的成立在一定程度上帶動了高血壓研究,也推動了高血壓的防治從以大醫院為核心的格局逐漸向社區的轉變。隨著人們對高血壓研究的深入,逐漸認識到高血壓不是一個簡單的、普通的疾病,它的複雜性表現在它與心臟、腎臟、代謝、神經等多種疾病和多學科有著廣泛的聯繫,具有一整套獨立的診斷技術、分析路徑和治療方法,從而使高血壓專業學科在2008年表現出了與國際研究接軌的勢不可擋的發展趨勢。 2. 高血壓防治專業隊伍逐漸壯大,並趨於國際化、年輕化: 2008年中國從事高血壓防治研究的頂尖人物逐漸進入國際隊伍的行列。同時,高血壓聯盟(中國)和中國醫師協會高血壓專家委員會又注入了許多新鮮血液,新一代中青年高血壓防治隊伍的建立在高血壓防治中起到了生力軍的作用。最值得慶賀的是,中國高血壓防治的著名專家劉力生教授2008年連任世界高血壓聯盟主席,劉教授在世界高血壓頂尖機構中擔任主席,進一步說明了我國高血壓防治的成就獲得了國際上的廣泛關注和認可。2008年6 月在德國柏林召開的ISH /ESH(國際高血壓學會/歐洲高血壓學會)大會上,劉教授獲得了ISH /ESH頒發的榮譽會員獎,前任高血壓聯盟主席在頒獎時對劉教授進行了高度評價:「劉力生教授對中國乃至全世界高血壓的醫療事業做出了非凡貢獻」。另外,北京心肺血管病研究所副所長、安貞醫院流行病教研室主任趙冬教授當選為世界心臟病聯盟(WHF)流行病專業科學委員會的主席、以及代謝綜合征科學委員會的主要成員,還有一批從事高血壓防治研究卓有成就的中年專業人員如:張維忠、孫寧玲、祝之明、林金秀等被ISH接受為會員。 在2008年中國高血壓聯盟理事會上,吳兆蘇、朱鼎良教授繼續當選執行主席和副主席,王文、張維忠、孫寧玲、林金秀教授當選高血壓聯盟的秘書長和副秘書長。中國醫師協會高血壓專家委員會增補孫寧玲、惠汝太和范利為副主任委員。高血壓聯盟(中國)成立了一個由80餘人組成的中青年委員會,開展了中青年學術論壇。 三、2008 年是學術氣氛活躍的一年,學術活動走向世界舞台 2008年11月由高血壓聯盟(中國)劉力生教授主辦的「國際高血壓相關疾病大會暨Lancet雜誌2008年亞太腦卒中高峰會議」獲得了圓滿成功。2008年12月由《中華高血壓雜誌》與《美國高血壓雜誌》共同主辦、由西安大學第一附屬醫院承辦的「飲食鹽與健康」為主題的國際工作會議的成功舉辦,標誌著我國高血壓防治目標及重點與國際接軌,並已受到國際高血壓研究的重視。在國際長城會議、國際嶺南心血管會議、國際東方心血管會議等重要會議中,也都設立了高血壓主題的論壇。在這些論壇上,從事高血壓防治的工作者充分展示自己的學術觀點,並與外國學者共同討論高血壓防治的相關問題、思考和進展。我國的學者也已走上了國際會議發言的舞台, 在ISH /ESH 會議、ESC 會議、ASH /AHA會議以及亞太高血壓會議的講台上也有了我國高血壓人的身影和聲音。 同時,由中國醫師協會及北京大學人民醫院舉辦的「中國心腦醫學論壇」專題會、由《中華高血壓雜誌》主辦的「高血壓與糖尿病」專題會、由高血壓聯盟(中國)舉辦的「高血壓世紀行」以及由趙連友教授牽頭的中國醫師協會高血壓專家委員會舉辦的「高血壓防治進展」的全國巡講等繼續教育在30餘個省、市均得到了成功的舉辦,約6 000多名醫生從中受到了教育及啟示。高血壓學術團體組織年輕學者進行學術爭鳴、辯論,在中青年學術論壇中年輕學者鮮明的學術思想、自信的學術風格、活潑的講演技巧展現了新一代高血壓人的青出於藍而勝於藍。 四、2008年是學術嚴謹、規範的一年,高血壓防治邁出了新的步伐 最新的中國高血壓指南已經頒布3年,但基層及非心血管學科醫生對此掌握的還很有限,因此,對於高血壓指南的推廣、規範高血壓的治療仍是高血壓防治不變的主題。2008年高血壓的學術團體(高血壓聯盟、中國醫師協會高血壓專業委員會)在規範學術準則、推廣指南方面做了大量的工作。在中國醫師協會、高血壓聯盟(中國) 、中華醫學會的支持和協助下,針對一些治療上有疑惑的問題組織相關專家討論,制定了5個與高血壓治療相關的專家共識。同時撰寫了多本相關的高血壓書籍,如《高血壓科疾病診療規範》、《實用高血壓學》、《高血壓治療學》、《基層醫師高血壓防治策略》以及《中國高血壓患者自我管理標準手冊》,分別為不同層次的醫生,同時也為患者提供了不同的學習工具。在高血壓研究領域方面,由劉力生教授牽頭的國家九五醫學攻關項目「FEVER研究」的亞組分析揭曉。以北京阜外醫院王文教授作為首席科學家的國家十一 五科技支撐計劃項目「高血壓綜合防治研究」,在劉力生教授作為總顧問的協助下,此項目在全國內得到了廣泛地推廣和開展,完成了13 000例患者隨機工作,早期數據分析提示,以氨氯地平為基礎的聯合降壓治療得到良好的血壓控制率。以北京大學人民醫院孫寧玲教授作為首席科學家的863項目「亞健康狀態下血管功能異常的綜合評價體系的建立」,在武陽豐、祝之明、殷惠軍教授的協助下也同樣啟動了項目的實施。同時,「中國五城市高血壓患者現狀的調查和篩查」項目也在衛生部心血管病防治中心的支持下,於2008年圓滿結束,其調查結果引起了國內、國際上的廣泛關注,並為中國高血壓新指南提供了新的信息。由衛生部疾病控制局發起以及衛生部心血管病防治研究中心負責的全國高血壓社區規範化管理項目,在孔靈芝副局長、劉力生教授以及王文教授的領導下, 2008年繼續實施,截至2008年11月,目前已培訓醫務人員22 700餘人次,涉及1 800餘家社區衛生服務機構。管理患者人數已達145 000餘人,其中80 000人參加網上管理,此項目的持續實施將有力的促進全國基層高血壓防治工作,對提高高血壓的控制率起到重要的促進作用。 五、展望 2009年高血壓的預防和治療將進入一個新的高潮。在高血壓的預防層面:衛生部對高血壓慢病管理的重視及慢病防治的政策傾斜,國家醫保的新舉措、國家對社區高血壓防治模式的投入、我國高血壓功能社區網路的建立都將對高血壓預防起到重要的推動作用。在高血壓的治療層面:新的高血壓藥物(腎素抑製劑)的面世、新的聯合製劑(CCB +ARB以及CCB +他汀降脂葯的固定復方)的應用、以及新的中國高血壓指南的修訂,必定會使高血壓的治療不斷取得成績,應對撲面而來的機遇和挑戰。我們堅信高血壓學科以及高血壓防治也將和其他學科一樣邁上新的台階。 |
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