【臨床必備】談談的失眠的治療與安眠藥的使用

　　值班的時候，常有患者要求開安眠藥。那時候我的第一反應是，開一顆地西泮（安定），一顆不夠開兩顆。後來才知道，其實安定已經不被推薦首選了，比安定效果好、不良反應少、價格差不多的葯還有好多，而且不同類型的失眠用藥也是有區別的。今天，我們就來談談失眠的治療與安眠藥的使用。

失眠的表現

入睡困難：入睡＞30min

睡眠維持障礙：覺醒次數＞1次

早醒

睡眠質量下降

總睡眠時間減少：＜6小時

需問診事項

1. 伴隨的軀體疾病

2. 伴隨的精神障礙，如抑鬱、焦慮、記憶障礙

3. 用藥史：抗抑鬱葯、中樞興奮藥物、鎮痛葯、茶鹼類、類固醇、酒精

4. 2～4周內總體睡眠狀況

5. 量表：匹茲堡睡眠質量指數、Epworth日間思睡量表

藥物種類

1. 苯二氮卓類受體激動劑：

①苯二氮卓類，激動GABAA的多種α亞基，具鎮靜、抗焦慮、抗驚厥、肌松作用，每晚給葯

艾司唑侖（舒樂安定）、三唑侖、氟西泮、誇西泮、替馬西泮

【以上為FDA批准】

阿普唑侖（佳靜安定）、地西泮、勞拉西泮、咪達唑侖

②非苯二氮卓類，激動GABAA的α1亞基），僅有催眠作用，且半衰期短、日間不困、依賴性低、安全，不要每晚給葯，每周3～5次

唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆

2. 褪黑素受體激動劑：調節睡眠-覺醒周期，作為苯二氮卓類受體激動劑的替代藥物

雷美爾通（雷美替胺）、阿戈美拉汀

3. 抗抑鬱葯：伴抑鬱、焦慮時有效，不可間歇服用

①三環類：阿米替林、多塞平

②選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑SSRIs：白天服用，晚上服加重失眠

4. 其他（不是常規用藥）：第一代H1受體阻滯劑（如苯海拉明）、褪黑素、纈草提取物、食慾素受體拮抗劑（索沃瑞安，美國已上市）

5. 中藥：酸棗仁、柏子仁、遠志、茯苓、五味子、梔子、半夏、百合、龍眼肉

藥物特點及用藥建議

1. 原發性失眠、偶發性失眠首選非苯二氮卓類受體激動劑（如唑吡坦）

2. 半衰期很短（＜5小時＝的藥物有三唑侖、咪達唑侖、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆、雷美爾通、阿戈美拉汀

3. 半衰期很長（＞20h）的藥物有地西泮、氯硝西泮、氟西泮，不宜用於失眠患者，或僅用於睡眠維持障礙者

4. 咪達唑侖、唑吡坦、扎來普隆僅用於入睡困難者，抗抑鬱藥用於合併心境障礙者的助眠，褪黑素受體激動劑可用於覺醒次數多者，其他葯兼具縮短入眠時間和增加睡眠總時長的作用

5. 三唑侖為一類精神藥物，需開具麻方，不推薦；阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑，又是5-羥色胺受體拮抗劑，具抗抑鬱作用，但需睡前服（與常規抗抑鬱葯不同）；褪黑素臨床證據不足；第一代H1受體阻滯劑副作用多且效果差、半衰期長；纈草提取物有肝毒性

藥物歸納

化學名	商品名	每片劑量	每次片數	每日最低價格
地西泮		2.5mg	1~4	0.39
氯硝西泮		2mg	1~2	0.34
阿普唑侖		0.4mg	1~2	0.37
艾司唑侖		1mg	1~2	0.17
咪達唑侖	力月西	15mg	0.5~1	1.58
	多美康	15mg	0.5~1	1.83
唑吡坦	樂坦	10mg	1	1.75
	思諾思	10mg	1	3.00
佐匹克隆	金盟	3.75mg	2	2.69
	青爾齊	7.5mg	1	2.69
右佐匹克隆	文飛	3mg	0.33~1	1.54
	伊坦寧	3mg	0.33~1	1.53
阿戈美拉汀	維度新	25mg	1~2	17.86
阿米替林		25mg	1#bid~tid	0.38
多塞平		25mg	1#bid~tid	0.14

睡眠衛生教育

1. 成人的睡眠時間通常為7-8小時，只要感到休息好就該起床。

2. 保持規律的睡眠時間表，尤其是早晨規律的蘇醒時間。

3. 嘗試不要強制睡眠。

4. 午餐後避免飲用含咖啡因的飲料（茶、咖啡、可可、可樂）。

5. 避免在接近睡眠時間時吸煙、飲酒（下午以後）。

6. 根據需要調整卧室環境以減少刺激（如減少外界光線、關閉電視機或收音機）。

7. 避免在睡前長期使用發光屏（筆記本電腦、手機）。

8. 最好在睡前的4-5小時以前，有規律地鍛煉至少20分鐘。

9. 避免日間小睡，特別是超過20-30分鐘或在日間較晚的時候。

其他治療方法

1. 刺激控制：在感到睏乏前不應該上床，床應該主要用於睡眠（而不是用於閱讀、看電視、吃東西、思考）。醒著躺在床上的時間不應超過20分鐘。如果在20分鐘後仍然清醒，應離開卧室並進行令人放鬆的活動，如閱讀或聽舒緩的音樂，不應進行刺激性或獎賞性的活動，如吃東西或看電視。沒有感到疲倦和準備好睡覺前，不應該回到床上。不允許日間小睡。

2. 放鬆療法：漸進性肌肉放鬆法、放鬆反應法（舒服的躺姿或坐姿加放鬆的腹式呼吸模式，思維定向到某種中性的精神集中點，如令人感到平靜圖像）。

3. 睡眠限制：有些失眠者在床上停留較長的時間以試圖彌補失去的睡眠，會導致晝夜節律改變及內穩驅力下降，使隨後的夜晚更難入睡，並需要待在床上的時間甚至更長。睡眠限制治療通過限制允許卧床的總時間（包括小睡和其他床外睡眠時間）來抵消這種趨勢，以提高睡眠的驅動力。

4. 認知治療：夜間清醒的患者通常會擔心，如果沒有獲得充足的睡眠，第二天他們就會表現很差。患者與治療師一起合作來處理焦慮和災難性思維，同時建立起關於失眠和睡眠需求的符合實際的期待值。

參考資料

1. Uptodate：失眠的治療

2. 中國成人失眠診斷與治療指南. 中華神經科雜誌. 2012.

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