杜光明 銀台芍六君子湯治療氣虛發熱案賞析

杜光明主任醫師從醫50餘年，素有軍中名醫美譽，曾任成都軍區首任中醫學會會長、高職評審委員會主任等職，現為昆明聖愛中醫館名醫工作室特聘專家。 筆者有幸侍診於側，所見重症、頑症無數。近日，杜光明醫師治一脾虛泄瀉、氣虛發熱患者，臨床表現：腹瀉則發熱，瀉止則熱退，如此反覆月余，多次住院，西醫數十項檢查均無異常，診斷未明，束手無策，實屬罕見。杜光明醫師舉重若輕，從臟腑辨證入手，抓住脾氣虛弱這一核心問題，泰然處以銀台芍六君子湯而取效。茲實錄此案，以饗同道，並對銀台芍六君子湯治療氣虛發熱之機理試作淺析。 病案實錄 患者李某某，男，15歲，因發熱、腹瀉反覆發作一月就診。2014年10月中旬因感冒導致咽痛、發熱，且反覆發作，兩次住院治療，西醫診斷為「咽炎」，檢查血常規、血液細菌培養、腦脊液、X光等均無異常。經用頭孢、阿奇黴素等治療後好轉。2014年12月22日發熱又起，伴腹痛腹瀉，再次住院。至今年1月中旬，先後入住昆明兩家三甲醫院治療，癥狀時輕時重，數十項檢查均無特異性發現，終未查明發熱及腹瀉病因，西醫診斷一直是「發熱查因」「腹瀉查因」，束手無策，建議轉中醫診治。 2015年1月22日初診：發熱、腹瀉反覆發作一月余，大便溏薄，內含少量黏液，無膿血，無明顯里急後重感，每日腹瀉5~8次不等，瀉前輕微腹痛，瀉後痛減，無頭痛畏寒等症，發熱以低熱為主，體溫波動在37.2℃~38.6℃之間，最高時曾短暫達到39.0℃，腹瀉則發熱，清晨易作，腹瀉止則發熱退，不思飲食，食後腹脹，口中粘膩不爽，噁心欲嘔，面色萎黃，消瘦倦怠，氣短乏力。舌淡，苔白膩，脈虛緩。 辨證：脾虛泄瀉、氣虛發熱。 治則：益氣健脾、甘溫除熱。 處方：銀台芍六君子湯加味：生曬參20克，茯苓30克，炒白朮30克，法夏15克，陳皮10克，銀柴胡15克，台烏葯10克，白芍30克，炙甘草15克，良姜8克，香附15克，公丁香8克，肉桂6克。5劑免煎顆粒，每劑葯裝4袋，日服3次，每次1袋。 二診（2015年1月29日）：發熱、腹瀉均止，仍感納食不香，時覺腹脹。葯已中的，守上方，加大棗12克，淮山藥30克，繼服5劑。 三診（2015年2月8日）：發熱、腹瀉未反覆，飲食增進，精神狀態良好，每日上午解成形大便1次，量中等，排便順暢。諸症悉除，予香砂六君子湯善後。 證治機理 《幼幼集成》云：「夫泄瀉之本，無不由於脾胃」。綜合患者體質、病史、癥狀、舌脈等情況，辨證為脾虛泄瀉、氣虛發熱，處以銀台芍六君子湯加味益氣健脾、甘溫除熱，收效迅速。 六君子湯功在益氣健脾、和胃燥濕，用之治療脾虛泄瀉很好理解，而用之治療氣虛發熱，雖不能說與傳統認識完全背離，但也似乎不太吻合。 金元時期補土派醫家李東垣首次提出「氣虛發熱」這一概念，並創立甘溫除熱法和與之對應的補中益氣湯，這一思想影響了一代又一代的中醫人，至今依然在臨床上具有獨特地位，只要判定發熱因氣虛而致，就可以採取甘溫除熱法、運用補中益氣湯。本案的治療並未選用補中益氣湯，而是以六君子湯為主體，並非要挑戰傳統觀念。筆者粗淺理解，這依然屬甘溫除熱之範疇，兩方的側重雖有不同，但價值取向類同：培土、益氣、健運中州。 從病機變化角度探討氣虛發熱， 後世醫家歷來說法不一，大致有下列6種：1.脾胃氣虛，心火內熾；2.氣虛衛外不固，外感邪氣；3.氣損及陰，陰虛致熱；4.脾虛失運，血虛發熱；5.中氣下陷，虛陽外越；6.脾胃中虛，谷氣下流，濕郁化熱。 從本案情況看，患者雖腹瀉日久，但大便始終溏薄，食後腹脹，符合「食後飽脹，大便稀溏，病在脾」的定位特點。脾虛則運化失司，胃虛則腐熟無權，以致清濁不分，合污下降而為泄瀉。脾主濕，脾氣既虛，則無力運化水濕，內生之濕濁易於停滯。患者口中粘膩不爽、面色萎黃、消瘦倦怠、氣短乏力、舌質淡苔白膩、脈虛緩等，均符合脾氣虛弱，運化失司，水濕停聚的特點。濕性重濁，濕氣閉塞，郁久而化熱，是而身熱不揚（低熱為主）。 本案的一大特點為腹瀉則發熱、瀉止則熱退，又當如何理解呢？筆者以為，脾虛導致腹瀉，腹瀉加重脾虛，惡性循環使然，脾胃中虛、谷氣下流、濕郁化熱是其一；久瀉之人，液去陰傷為其根基，病程遷延必致陰損及陽，虛陽外越是其二。總而言之，不外脾氣虛弱、濕郁化熱、虛陽外越。 再從六君子湯的運用看甘溫除熱。《內經》云：「勞則溫之、損者益之」，又云：「溫能除大熱」。李東垣在《脾胃論》中補充曰：「惟當以辛甘溫之劑，補其中而生其陽，甘寒以泄其火則愈矣」。因而提出了甘溫除熱法，代表方補中益氣湯。 銀台芍六君子湯重用四君子，大補脾胃之氣，與補中益氣湯中人蔘、黃芪、炙甘草的運用殊途同歸。陳皮、法夏健脾、運脾、和胃、燥濕，使補而不膩，對水濕停聚更有明確的針對性，這也許正是恩師選用本方的原因。後加入大棗、淮山藥，功在增強健脾止瀉之力。患者並無明顯中氣下陷癥狀，故無需升麻、柴胡昇陽舉陷。脾健則升、胃健則降，清升濁降則濕無以生、熱無以附，土實則火能自斂矣。既是內傷發熱，用銀柴胡退熱是所必然，該葯甘、苦，微寒，退熱而不苦泄，為退虛熱之良藥，也是清疳熱的常用藥。腹瀉日久，氣隨液脫，故用白芍斂陰和營。良姜、香附、公丁、台烏葯的運用，均反映出恩師治療脾胃病時時顧護脾胃陽氣的學術思想。腹瀉多因寒濕穢濁之氣壅滯中焦，陽氣受遏，清氣不升，濁氣不降而致，丁香芳香化濕、溫中散寒，欲使寒濕除、氣機通、脾胃調、腹瀉止，用之最宜。良姜、公丁香、台烏葯、肉桂四葯同用，意在溫補脾陽，引火歸原，看似一派溫熱景象，實則本方暗含陰陽之至理，因重用白芍（30克），苦酸微寒，養血和營，柔肝緩急，《本草綱目》謂之可「止下痢腹痛後重」，再與炙甘草配合而酸甘化陰，居功至偉。陽固而陰留，陽生而陰長，陰平陽秘之境界由此而生。縱觀所用方葯，處處體現健脾益氣、甘溫除熱的宗旨，雖未用補中益氣湯，卻有異曲同工之妙。 六君子湯始見於《醫學正傳》，功在益氣健脾、燥濕化痰，主治食少便溏等脾胃氣虛兼痰濕之證，是一首平凡而又經得起檢驗的方劑。加入銀柴胡、台烏葯、白芍即為銀台芍六君子湯，在上世紀60年代中期，該方曾作為雲南中醫學院附屬醫院兒科的協定處方而廣泛運用，治療小兒消化系統疾病療效確切，倍受當時雲南四大名醫之一的康誠之先生推崇。 從銀台芍六君子湯在本案中的運用可知：辨證之「常」，乃綱紀與法度；治療之「變」，乃手段之靈巧。只有將前者的嚴肅性與後者的靈活性有機結合，辨證才會成竹在胸，施治才能機圓活法。案雖一則，啟迪良多，是為記。

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