如何安全使用頭胞葯——專訪衛生部抗菌藥物臨床應用監測中心顧問專家、復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所張永信教授

疑問一：頭孢類藥物是否安全？

「頭孢菌素（簡稱『頭孢』）是臨床上非常重要的一類抗生素，其實頭孢類藥物是一類較安全的抗菌葯。」張永信教授告訴記者。

在國際上，頭孢類藥物是從上世紀60年代進入臨床應用的，我們國家是從上世紀70年代開始引進並仿造各代頭孢，目前世界上主要的頭孢菌素在國內都有，頭孢菌素最近30年，在臨床上對治療和控制細菌感染起到了相當大的作用。

其實，頭孢菌素與青黴素是屬於同一大類的抗生素藥物，都是β－內醯胺類。它具有青黴素類似的一些優點，還克服了青黴素的一些缺點。β－內醯胺類藥物作用於細菌的細胞壁，而我們人體中所有的細胞都沒有細胞壁，也就是說人體中沒有一個組織、細胞會成為頭孢菌素的靶子，所以它對人體來說還是比較安全的。因此，包括兒童、老年人、懷孕的婦女都可以選擇應用。

頭孢類藥物可分布於身體各個部位，因此各個組織器官發生了感染，只要致病菌對頭孢敏感都可以選用它。它是一種殺菌劑，濃度足夠的話可以把細菌殺死，而不像四環素、紅霉素、氯黴素那些抑菌劑，常規劑量下主要起抑制細菌生長的作用。因此頭孢類藥物可以用於比較危重的感染。

優點一：頭孢菌素的抗菌譜比較廣，頭孢菌素無論是對部分革蘭氏陽性菌還是革蘭氏陰性菌都有較好的抗菌作用。（用革蘭氏染色液對細菌進行染色，細菌染成紫藍色的是陽性菌，染成殷紅色的是陰性菌）也就是說對臨床中各個科室如內科、外科、婦產科、皮膚科多數常見的致病菌，頭孢菌素往往都有一定的抗菌活性，因此在臨床上應用甚廣。

優點二：細菌如果產生一些破壞某些抗菌藥物的酶，可對某些抗菌藥物產生耐葯，比如細菌對青黴素耐葯了，頭孢菌素則對細菌產生的這種酶大多數比較穩定，就能替代青黴素殺死細菌。頭孢菌素口服的品種相對來說也比較多。這是因為有不少品種口服進胃，人體的胃酸難以破壞它，藥效比較穩定。

優點三：和青黴素比，青黴素過敏反應發生率比較高，尤其是青黴素會引起過敏性休克而致命。頭孢菌素分子結構與青黴素有相似之處，也會產生過敏反應，但是發生過敏反應的比率要比青黴素低，產生過敏性休克的發生率則更低了。

由於以上的特點就決定頭孢菌素在臨床上有較高的實用價值。

疑問二：頭孢類藥物到底有多少？

張永信教授告訴記者，現在在臨床上應用的頭孢有幾十種，主要分為1代頭孢、2代頭孢、3代頭孢和4代頭孢。它們大約是在上個世紀60年代、70年代、80年代和90年代分別進入臨床應用的，其主要差別並不在引進年代不同，而是在抗菌譜、抗菌作用和毒副作用等方面有異。

不少人認為3代、4代頭孢較新、價較貴，所以效果肯定比1代、2代好。其實並非如此。

針對革蘭氏陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌，作用最強的是1代頭孢，其次是2代頭孢以及4代頭孢，3代頭孢效果則是稍差的。但是對於耐青黴素的肺炎球菌，3代頭孢常常有很強的抗菌作用。對於革蘭氏染色陰性的細菌，如大腸桿菌、產氣桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，卻是4代頭孢優於3代頭孢，3代頭孢優於2代頭孢，2代頭孢優於1代頭孢。

從毒性來看，總的來說，頭孢菌素毒性都比較低，但是3代、4代頭孢對腎臟的毒性相對來說比1代更低。對於耐葯的革蘭氏陰性菌，3代、4代作用比較強。所以在具體選用時應由臨床醫師全面考慮決定。

幾種常用的頭孢：

1代頭孢：用於注射的主要有兩種。在我國用得最多的是「頭孢唑啉」，俗稱「頭孢5號」，它的抗菌作用在1代頭孢裡面較強，藥物的濃度比較高，但是它在和某些藥物聯合用藥的時候要當心腎臟毒性，如慶大黴素、卡那黴素它們本身就有腎臟毒性。有時候在臨床上遇到嚴重的感染，需要以「頭孢唑啉」和「慶大黴素」聯合用藥，此時慶大黴素原有的腎臟毒性會更強，醫生就要常規檢查病人的小便，抽血查腎臟功能。另外「頭孢唑啉」和強利尿劑速尿兩者都沒有腎臟毒性，但是聯合使用的時候，可產生腎臟毒性，這需引起注意。

「頭孢拉丁」也是常用的1代頭孢，它很安全，但是它的抗菌作用與「頭孢唑啉」相比稍差一點。

常用口服的有「頭孢拉丁」（頭孢6號）、「頭孢氨苄」（頭孢4號）。兩者效果基本相同。

2代頭孢：供注射用藥的在我國用得最多的是「頭孢呋辛」，它毒性低，能夠廣泛地分布到各種組織中去，包括到腦脊液里去，它對細菌產的酶很穩定，細菌產的酶難以破壞它。

口服的有「頭孢克羅」，此葯口服吸收很好，有膠囊、粉碎片、咀嚼片便於服用，其兒童製劑口感很好。除此之外，還有「頭孢丙烯」，「頭孢克羅」和「頭孢丙烯」兩者類似。

3代頭孢：注射用藥的主要有「頭孢噻肟」、「頭孢他啶」、「頭孢哌酮」、「頭孢曲松鈉」四種，它們對革蘭氏陰性菌作用都不錯。其中，「頭孢他啶」、「頭孢哌酮」對綠膿桿菌作用比較強，「頭孢噻肟」對大腸桿菌等腸桿菌科細菌作用比較強，「頭孢曲松鈉」在腦脊液、肝膽里都能達到比較高的濃度，因此更適用於腦膜、肝膽系統的感染。且「頭孢曲松鈉」只需一天一次給葯就行，用藥方便。

口服的品種有「頭孢克肟」、「頭孢地尼」、「頭孢泊肟酯」等，它們的作用比較相似。

4代頭孢：目前供注射的有「頭孢吡肟」。

疑問三：頭孢類藥物到底怎麼用才正確？

張教授憂心於現在對頭孢菌素的不規範地應用。頭孢曲松鈉和鈣劑擅自混用產生的嚴重意外反應就是不規範用藥導致的悲劇。

應用頭孢菌素要遵循幾條原則：

原則一：不能濫用

由於頭孢菌素具有那麼多的優點，所以病家、醫生都青睞它，一遇上病人感染，有發燒，不管它是什麼樣的感染，立即就用頭孢菌素。特別是3代頭孢，在我們國家生產量很大，價錢又相當便宜，因此，過去濫用很普遍。最近的5年，我國已出現了不少3代頭孢已經難以治的大腸桿菌、肺炎桿菌等陰性菌，這些細菌產生的超廣譜β－內醯胺酶，能破壞頭孢菌素產生耐葯。現在在上海耐3代頭孢的細菌如大腸桿菌、肺炎桿菌的比例已經佔到10%-40%。大量濫用頭孢菌素，結果把這類藥物本來具有的良好抗菌作用大大減弱，這些耐葯菌引起的感染在臨床上就很難處理了。

原則二：能口服的口服，靜脈給葯採用滴注

現在有不少病人為了追求早日康復，會主動要求醫生給其靜脈注射頭孢。這是不妥的。到底要不要用頭孢，要不要靜脈給葯，要遵循醫生的決定。

在應用頭孢菌素的時候要有輕重取捨，感染比較輕就選口服，各代頭孢菌素都有口服製劑。感染較重，可選用靜脈給葯。通常採用靜脈滴注，而盡量少用推注。為什麼這樣呢？這是因為上文已經提到，頭孢菌素也會產生不良反應，如果病人對它產生嚴重的過敏反應或其他危重的不良反應，若採用推注的話，藥物已迅速入血，醫生無法終止給葯。而採用滴注，哪怕滴得快，病人一旦出現不良反應，就可以立即把滴注速度調慢，甚至可以立即夾管，終止給葯。讓醫生能爭取到搶救的時機。

原則三：不能與其他葯混用

原則上抗菌藥物和任何其他藥物都不可隨意的混合在一起給葯，哪怕同是抗菌藥物。比如說一個病人靜脈滴注頭孢菌素和慶大黴素兩種抗生素，就不可以把二種葯同時放進一個瓶子里進行滴注。因為各種抗菌藥物它們的理化特點都是不同的，它們加在一起，肉眼看看，顏色沒變，或許也沒有沉澱，但實際上它們可能已經發生了相互作用，使各自的抗菌效果降低了，甚至會產生新化合物，對人體產生危害。所以應用抗菌藥物，必須要求單獨給葯，絕不能在一個容器里同時放兩個葯。這次頭孢曲松鈉和鈣劑就是混合在一起使用的，這根本毫無道理，由此也產生了難以預計的嚴重後果。

疑問四：頭孢類藥物在使用前為什麼通常不做皮試？

上文已經說到頭孢菌素也可能引起過敏反應，它和青黴素又屬於同一大類，很多人就會有疑問：為什麼在使用青黴素的時候，不管是口服的還是注射的都要求做皮試，而頭孢菌素則通常不做皮試呢？

張教授告訴記者，這是因為以前做過研究，青黴素皮試陽性的人用青黴素與皮試陰性的人用青黴素相比，皮試陽性的那組人發生過敏的比率明顯要比陰性的那組人高，這個差別在統計學上有顯著性，說明皮試陽性代表發生青黴素過敏的可能性大，所以用青黴素前一定要做皮試。

而頭孢菌素做皮試後並沒有發現，皮試陽性的用了頭孢菌素比陰性的用了頭孢菌素後發生過敏的幾率大，兩者過敏發生率沒有顯著差別，所以許多國家不做皮試。我國也沒要求做。但是個別頭孢菌素的藥品說明書上說要做皮試，那就要按照說明書做。

那對青黴素過敏的人是否還能用頭孢菌素呢？

張教授認為，如果對使用青黴素引起過敏性休克等危及生命嚴重反應的病人，那就不能用頭孢菌素了。如果發生的青黴素過敏反應較輕，如皮疹，而這個病人病情確實需要用頭孢，可以慎重選用，但用藥前需和病人、和家屬講清楚發生過敏反應的可能性。在第一次用藥的時候醫生必須站在旁邊嚴密觀察病人有沒有過敏反應，一有反應就立即停葯，處理。當然一個病人對頭孢菌素過敏的話，那所有的頭孢葯都不能用了。

專家簡介

張永信 復旦大學附屬華山醫院教授、博導。任華山醫院抗生素研究所副所長，現兼任院醫學教育研究中心主任。長期任醫院和醫學院學位評定委員會委員；任國家自然科學基金委員會評審專家，衛生部合理應用抗菌葯監測中心專家顧問，中華醫院管理學會（中國醫院協會）葯事管理專委會顧問，中國藥學會抗生素專委會委員，上海藥學會常務理事，藥物治療委員會主任，抗生素分會副主任。從事臨床四十年，在處理難治性感染和危重病例方面積累了經驗。曾參加國家攻關項目，進行多種抗菌葯的臨床驗證，較早建立藥物過敏、厭氧菌培養葯敏等方法，被國務院授予「為發展我國醫療衛生事業作出突出貢獻」證書及發給政府特殊津貼。

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