急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018重磅發布！

08-10

本文來源上海長海醫院心外科官方公眾號——長海心臟頻道

基於最新研究證據，結合中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組發表的《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》，中國卒中學會組織國內本領域專家通過查閱文獻、反覆徵求建議並討論，制定了關於血管內治療的2018版指南，旨在總結目前有關AIS血管內治療的最新研究進展，提出適合我國急性缺血性卒中血管內治療臨床可參考的標準及管理方法。建議臨床醫師在參照本指南內容的基礎上，結合實際情況對AIS患者採取有針對性的個體化治療。

本指南採用的推薦分類及證據水平參照中國卒中學會2017指南制定指導手冊中的推薦意見分類和證據等級：

推薦分類和證據級別

血管內治療方案推薦

1) 發病6h內，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由頸內動脈或MCA M1 段閉塞引起；年齡 ≥ 18 歲；NIHSS評分≥ 6 分；ASPECTS評分≥ 6 分（I類推薦，A級證據）。

2) 有血管內治療指征的患者應儘快實施治療，當符合靜脈rt-PA溶栓標準時，應接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療（I類推薦，A級證據）。

3) 靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為大血管閉塞的治療方案（I類推薦，A級證據）。

4) 距患者最後看起來正常時間在6～16 h的前循環大血管閉塞患者，當符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入組標準時，強烈推薦機械取栓治療（I類推薦，A級證據）。

5) 距患者最後看起來正常時間在16～24h的前循環大血管閉塞患者，當符合 DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（IIa類推薦，B級證據）。

6) 進行機械取栓時，建議患者到院至股動脈穿刺的時間在90 min以內，到院至血管再通的時間在120 min以內（IIa類推薦，B級證據）。

7) 推薦首選支架取栓裝置進行機械取栓（I類推薦，A級證據），也可酌情首選使用當地醫療機構批准的其他取栓或抽吸裝置（IIb類推薦，B級證據）。

8) 機械取栓後，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠端血流(mTICI<2b級)或導致反覆再閉塞時，可以考慮血管成形術（球囊擴張和/或支架置入）（IIb類推薦，B級證據）。

9) 大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發病6h內（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓治療（IIb類推薦，B級證據）。

10) 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦後動脈閉塞患者，可以考慮在發病6 h內（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓（IIb類推薦，C級證據）。

11) 發病在6-24h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估後實施機械取栓；或者按照當地倫理委員會批准的血管內治療隨機對照試驗進行（IIb類推薦，B級證據）。

12) 發病24h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚不明確（IIb類推薦，C級證據）。

13) 卒中前 mRS評分＞1分，ASPECTS 評分<6分或NIHSS評分<6分的頸內動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞的患者，可以考慮在發病6 h內（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機試驗證據證實（IIb類推薦，B級證據）。

14) 在機械取栓過程中，建議達到mTICI 2b/3級的血流再灌注，以提高臨床良好預後率（I類推薦，A級證據）。

15) 縮短髮病到血管內治療後恢復再灌注時間與更好的臨床預後密切相關，推薦在治療時間窗內應儘早開通血管，以早期恢復血流再灌注（mTICI2b/3級）（I類推薦，B級證據）。

16) 在機械取栓過程中，推薦結合患者情況使用球囊導引導管或中間導管等材料以提高血管開通率（IIa類推薦，C級證據）。

17) 在機械取栓過程中，可以考慮對串聯病變（顱外和顱內血管同時閉塞）進行血管內治療（IIb類推薦，B級證據）。

18) 急性缺血性卒中患者血管內治療時，推薦根據患者危險因素、操作技術特點和其他臨床特徵個體化選擇麻醉方案，儘可能避免取栓延誤（IIa類推薦，B級證據）。

19) 急性缺血性卒中患者的血管內治療應由多學科團隊共同決定達成，包括至少一名血管神經病學醫師和一名神經介入醫師，應在經驗豐富的中心實施機械取栓（IIa類推薦，C級證據）。

20) 機械取栓時可以考慮應用血管成形、支架置入等補救措施，以使再灌注血流達到mTICI 2b/3級。（IIb類推薦，B級證據）

21) 機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（IIa類推薦，B級證據）。發病6 h內的大腦中動脈供血區的急性缺血性卒中，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者後實施動脈溶栓是合理的（I類推薦，B級證據）。

患者篩選及評估推薦

1) 實施血管內治療前，盡量使用無創影像檢查明確有無顱內大血管閉塞（I類推薦，A級證據）。

2) 發病3h內NIHSS評分≥9分或發病6h內NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞（IIa類推薦，B級證據）。

3) 無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結果（IIa類推薦，B級證據）。

4) 發病6h內，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進行灌注成像檢查（I類推薦，A級證據）。

5) 適合機械取栓的患者，進行顱內血管影像檢查的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為制定血管內治療計劃提供信息（IIa類推薦，C級推薦）。

6) 大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積≥70ml或梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用於患者篩選，與血管內治療功能性預後相關（IIa類推薦，B級證據）。梗死核心較大，但當與缺血半暗帶組織錯配較大時，進行取栓治療可能是獲益的（IIb類推薦，C級證據）。

7) 距患者最後看起來正常時間在6～24h的前循環大血管閉塞患者，推薦進行CTP、MRIDWI或PWI檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須符合RCT證實的能帶來獲益的影像和其他標準才可以進行機械取栓治療（I類推薦，A級證據）。

8) 決定是否進行血管內治療時，可以考慮參考腦側支循環代償情況（IIb類推薦，C級證據）。

9) 高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內治療（I類推薦，A級證據）。

圍手術期管理推薦

1) 機械取栓過程中及治療結束後24h內，推薦血壓控制在180/105 mmHg以內（IIa類推薦，B級證據）。取栓後血管恢復再灌注後，可以考慮將收縮壓控制在140mmHg以下（IIb類推薦，B級證據）。

2) 血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機械開通後的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機對照試驗證實（IIb類推薦，B級證據）。

3) 血糖超過11.1mmol/L時可以考慮給予胰島素治療，血糖低於2.8mmol/L時可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（IIb類推薦，C級證據）。

4) 抗血小板治療前應復査頭顱CT排除顱內出血，抗血小板藥物應在靜脈溶栓後24～ 48h開始使用（I類推薦，A級證據）。

5) 靜脈溶栓後及血管內治療術中的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期抗凝治療，少數特殊患者，在謹慎評估風險獲益比後可慎重選擇（IIb類推薦，C級證據）。

6) 對於心房顫動導致的急性缺血性卒中，在發病後4～14d內開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

7) 機械取栓開通血管後，不推薦擴容、擴血管治療（III類推薦，B級證據），血管內治療術後腦灌注不足者，可以考慮在密切監測下行擴容治療（IIb類推薦，B級證據）。

8) 發病前己服用他汀類藥物的患者，可繼續使用他汀類藥物（IIa類推薦，B級證據）。對於非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險（I類推薦，A級證據）。