激越患者精神科處置專家共識（上）：臨床表現、預警信號及評估 | 指南共識

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文獻索引：中華醫學會精神醫學分會精神分裂症協作組. 激越患者精神科處置專家共識 [J]. 中華精神科雜誌,2017,50( 6 ): 401-410. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.06.002

一、概述

激越（agitation）是精神科常見的一種急性綜合征。在ICD-10精神病學辭彙中，激越被描述為：明顯的坐立不安和過多的肢體活動，並伴有焦慮。在臨床實踐中，激越表現為一系列思維活動、情緒和行為從低到高不同程度的興奮過程，且無法平靜，嚴重時可表現為興奮衝動、威脅、攻擊、自傷等行為，而且激越常常導致住院時間延長，增加醫療成本。因此，儘早識別激越，預防激越程度發展嚴重，有效緩解激越相關的臨床癥狀，防止嚴重激越時出現危險行為，對患者個人、病房管理及社會穩定均具有重要意義。

（一）激越發生的相關疾病因素

多種疾病可以引發激越。激越既可以是軀體疾病，包括腦器質性疾病和其他軀體疾病以及精神障礙的伴隨癥狀表現，也可能是精神活性物質中毒和戒斷反應以及治療藥物的不良反應表現，其他如環境因素以及患者的人格特徵等也可能導致出現激越。

任何導致腦功能紊亂的腦部疾病和軀體疾病均可能導致激越，常見的腦部疾病包括顱內感染、腦外傷、腦血管病、腦部佔位性病變、缺氧性腦病、痴獃等，軀體疾病包括感染性疾病、主要內臟功能衰竭、代謝及內分泌疾病，如甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、低鈉/鈣血症、低血糖等。

精神活性物質中毒或戒斷可引發激越。如可卡因或苯丙胺（擬交感興奮劑）可引起嚴重激越發生或誘發精神病性癥狀；酒精戒斷的戒斷反應可能加劇急性激越，而且酒精戒斷可進一步發展為震顫譫妄，其特徵表現為思維進程紊亂及喚起水平的波動，此類患者也易發展為激越。暴露於環境毒素也可能引發包括激越在內的多種癥狀，臨床表現通常為非特異性和一過性。了解病史有助於明確患者接觸的毒素種類。

某些人格障礙患者因對應激的耐受性下降及衝動控制力差，也較易發生激越。如邊緣型人格障礙主要特徵為心境的劇烈波動，患者常出現人際關係衝突，進而發展為激越。反社會型人格障礙患者處於較差的心境狀態時，在特定外在情景的誘發下也可發生激越。另外，創傷後應激障礙患者常伴有中樞神經系統喚起性的升高、惡劣心境及創傷相關體驗的閃回，這些表現均可增高個體發生激越的易感性。

精神障礙是激越重要的原發疾病及危險因素，如嚴重焦慮的焦慮激越、激越性抑鬱或雙相情感障礙抑鬱發作與混合發作的精神運動性激越，以及精神病性障礙患者的精神病性激越。其中，精神病性激越常見於包括精神分裂症、分裂情感性障礙及雙相情感障礙躁狂發作，患者可因思維及情感紊亂導致個體對現實世界的錯誤感知，進而引起嚴重激越；而幻覺（尤其是評論性和命令性幻聽）、偏執觀念（如被害妄想、被動體驗）及強烈的易激惹或憤怒或高漲心境成為急性激越的誘發因素。

精神科病房是嚴重激越最常發生的場所。2016年對我國精神科病房進行的調查結果顯示，新入院精神分裂症患者中伴有激越表現[陽性及陰性癥狀量表-興奮因子分量表（PANSS-EC）≥14分，且至少1個條目≥4分]的患者比例為64.3％，嚴重激越（PANSS-EC總分≥20分）患者為31.0％。精神病性激越起病急，進展快，且破壞性大，更容易出現暴力攻擊行為。有研究顯示，精神障礙患者的攻擊行為發生率是健康人的2~10倍，其中精神分裂症患者中的發生率最高。在強制入院的患者中，82%的患者曾出現暴力行為。因此，本共識中主要針對精神病性激越，其內容包括精神病性激越的識別、評估、精神科處置。

（二）激越發生的高危促發因素

激越的發作往往是突發性的，難以預測。在原發疾病基礎上，患者當前的臨床特徵、個人史及情境因素等都可能成為激越發作的高危或促發因素。因此，及早識別高危人群或促發因素並進行預防性處置，可降低或減少激越的發生風險。

臨床特徵：如精神病性障礙患者陽性癥狀突出，尤其是明確指向某一個體或群體的、帶有被害及暴力性質的妄想或命令性/評議性幻覺，以及共患心境障礙及焦慮障礙時，激越發作的風險較高。合併物質和（或）酒精濫用、藥物不良反應（如靜坐不能）或藥物脫抑制效應可能會增加激越發作的風險。此外，共患反社會性人格障礙或衝動性人格特質，或腦外傷、癲癇等腦器質性障礙者，也具有激越發作高風險。

個人史：若患者既往有激越發作史或曾發生危險的衝動行為或流露出傷害他人的意圖，對既往危險行為予以否認，近期曾有嚴重應激事件（尤其是喪失事件或面臨喪失的威脅），有精神活性物質使用史或暴力行為史，無業以及長期缺乏社會支持或無可依靠等情況，可能是激越發生的高危人群。情境因素：當前社會支持不佳（如與家人溝通不良）、與潛在受害者關係過於親密或相處困難、有機會接近潛在受害者、即刻可獲取潛在的危險性物品（包括椅子等生活用品）、日常生活受限（如工作人員為其設立種種限制）、對治療不依從等均可增加患者發生激越甚至暴力行為的風險。需要指出的是，工作人員的態度同樣顯著影響患者的反應，不恰當的態度（粗暴、忽視等）可顯著升高患者發生激越的風險。

激越發生的神經生物學機制目前尚不清楚。匯總相關研究提示，個體腦內多巴胺及去甲腎上腺素能神經活性異常增強及γ-氨基丁酸能神經活性低下可能是激越發作的潛在機制，而5-HT能神經活性異常也可能與激越的發生有關。這些神經遞質系統相互調節、相互影響，在激越的發生髮展過程中起著重要的作用。

精神病性激越患者的預後與原發精神障礙的轉歸密切相關。初次發作、病程短、住院時間短、家庭功能良好、保持良好的社會關係的患者相對預後良好。而發作年齡小、發作持續時間長、合併物質濫用、自殺及需要住院治療的患者則預後較差。

二、常見臨床表現及預警信號

（一）臨床表現

激越的臨床表現涉及思維活動、情緒反應和行為活動[3]。輕度激越或被稱為一般興奮激越人群，可表現為流露出暴力內容的妄想或幻覺、思維進程欠清晰、注意力不集中、表情緊張、煩躁不安和過度言語或活動，如來回踱步、絞手、攥拳、目光對視、言語迫促、緘默、對外界刺激的反應及警覺性增強，對診療不合作等；進一步發展為具有潛在攻擊行為風險人群（或高危人群），可表現為大量暴力內容的妄想或幻覺，思維邏輯混亂，表情憤怒，大聲叫喊，針對他人的言語挑釁和口頭威脅，投擲物品等；嚴重時出現明顯的興奮衝動、對他人的軀體威脅，並可能發生攻擊他人及自身的暴力行為等，即為攻擊暴力行為人群。若早期出現激越時未得到及時處置，臨床表現可能逐步發展，直至發生嚴重後果。

一項對48名精神科專家的調查研究顯示，超過60%的專家將下列7類現象歸納為激越的常見表現：爆發性或不可預測的憤怒；恐嚇他人；坐立不安、過度運動；軀體和（或）言語的自我攻擊；貶損或具有敵意的口頭攻擊；不合作或命令性行為或拒絕治療；衝動或缺乏耐心的行為，或對疼痛或挫敗缺乏耐受性。

（二）發展為攻擊暴力行為的預警信號

激越的發生往往沒有具體的預警信號，激越的發展通常呈漸進性，一般興奮激越人群如不能及時識別並進行適當干預，有可能進一步發展為潛在攻擊行為人群。以下預警信號有助於臨床醫生及早識別潛在的攻擊暴力行為，並開展針對性的干預措施，防止事件進一步升級，包括：表情緊張或憤怒；躁動不安（如踱步）較前顯著，或時間延長；總體喚起水平升高，如呼吸及心率加快、肌肉抽動、瞳孔擴大等；言語音量升高；活動反覆無常；與他人目光接觸時間延長；對環境表現出明顯不滿，拒絕溝通；思維進程欠清晰，注意力不集中；妄想或幻覺流露出暴力內容；言語或手勢威脅；阻擋逃生通道；再現此前發生紊亂或暴力行為之前的行為。

三、評估

評估激越的病因或相關誘發因素、嚴重程度以及潛在風險對於正確處置激越及預防進一步的傷害風險具有重要意義。然而，對於精神病性激越患者，尤其是不合作患者開展全面評估較為困難，因此詳細了解病史及收集旁系信息尤為重要。

臨床實踐中，精神科評估可採用兩步法實施（見圖1）：首先進行快速評估，在短時間（數秒至數十秒）內大致了解患者的生命體征、一般狀況和潛在風險，初步對病因進行篩查識別，第一時間控制潛在的暴力風險，指導對激越的處置；待激越癥狀初步改善、患者合作度提高後進一步實施系統評估，明確患者的意識狀態，全面回顧病史及完善軀體、物理和實驗室檢查，確定病因，排除軀體疾病、腦器質性疾病和物質相關障礙。完成系統精神檢查以制定適宜的後續治療方案，為患者爭取更好的中長期治療轉歸。

（點擊看大圖）

圖1 激越的識別評估流程

（一）快速評估

快速評估的目的：初步排除激越潛在的軀體病因，後者可能對患者的生命構成威脅，需緊急處理，並影響激越治療方案的選擇；迅速判斷激越嚴重程度及潛在風險，確定是否採用言語安撫之外的干預手段（如隔離、約束或藥物治療），以及具體採用何種方案。快速評估的流程包括以下4點。

1. 安撫觀察，了解病史：首先評估患者是否存在自傷及傷人的行為或潛在風險。對於有潛在風險的患者在言語安撫的同時，應即刻採取快速起效的干預措施，避免激越程度的進一步升級；未發現自傷或傷人潛在風險的患者，則應以言語安撫為主避免應用強制性干預手段。

2. 評估風險，制定防範預案：在安撫患者的過程中直接觀察其表情、動作、言語等，以獲取線索；快速調取病例信息，了解患者的既往史及個人史；從陪護、其他患者、病房工作人員等旁系信源獲取信息。上述途徑可迅速勾勒出本次激越發作的輪廓，為即刻干預和後續評估提供基礎信息。

3. 評估激越程度及環境誘因：評估或通過旁系信息初步了解患者在激越發作前是否有社會心理應激或環境誘發因素，如與他人溝通不暢或發生衝突、對住院環境不滿意及要求提前出院等。根據評估結果給予相應的處置措施。

4. 評估潛在病因：首先迅速評估患者的意識狀態，尤其應排除譫妄。評估時應密切關注患者與外界環境的互動情況，包括是否存在意識混亂、定向力受損、難以集中注意力、憑空視物。對於近期軀體狀況不穩定（如感染、發熱或原有軀體疾病加重等），或最近聯合使用新葯或停用原有藥物的老年患者，需高度警惕譫妄的可能。了解患者是否有長期飲酒或使用精神活性物質史，或有無突然中斷或近期使用過量等。通常情況下也可直接通過觀察患者的表現獲取線索，如酒精中毒患者通常存在言語含混不清及共濟失調，可散發酒精氣味；酒精戒斷患者可出現多汗、震顫、嘔吐及一過性幻覺等。

（二）系統評估

待患者激越癥狀較前改善，對自身及他人的威脅程度降低可配合診療時，則進一步開展全面細緻的系統精神科評估，包括病史採集、精神檢查、軀體檢查、實驗室檢查和物理檢查等，以確定潛在病因，如系軀體疾病或藥物急性中毒。需完善的病史包括主訴、現病史、既往精神障礙及軀體疾病史、物質使用史、個人社會生活史、精神疾病家族史等。

精神檢查則應高度注意以下方面：外貌；情感狀態及穩定性；思維聯想過程；自殺及傷或殺人觀念；精神病性癥狀，尤其是陽性癥狀；自知力水平。患者的注意力及維持注意的能力、決策力、執行功能、言語內容可信度等也應加以明確。此外，還需進一步完善軀體檢查及必要的實驗室或輔助檢查，如血常規、生化、甲狀腺功能、其他內分泌功能、心電圖等。如有條件可通過尿液毒理學分析來明確患者的物質使用情況等。確定原發疾病診斷並指導制定長期的綜合治療策略。

（三）評估工具

針對激越嚴重程度的評估有助於指導制定治療決策和判斷治療效果。目前，常用的激越評定量表包括患者自評及醫生用他評量表。嚴重激越患者難以配合完成自評量表，在臨床實踐中常用護理用激越評估記錄表，以便全面評估患者的激越表現及處置效果。

1. 醫生用他評量表：PANSS-EC：該分量表來自PANSS，包含了5個條目，分別為興奮（P4）、敵意（P7）、緊張(G4)、不合作（G8）及衝動控制障礙（G14）。每個條目評分為1（無）~7（極重）的7級評分，總分為5~35分。PANSS-EC總分≥14分，且有1個條目≥4分提示有激越表現；PANSS-EC總分≥20分提示有嚴重激越。早期研究中PANSS-EC主要用於評估激越嚴重程度，此後日漸在精神科臨床實踐中被推廣，用於評估急性精神病性激越的臨床表現及嚴重程度，為治療策略的選擇提供依據，如根據PANSS-EC的總分及各條目分來選擇藥物或非藥物治療，以及治療效果的判斷等。

行為活動評定量表（Behavioural Activity Rating Scale，BARS）：該量表的評估主要依據臨床觀察，只有1個條目，將興奮程度分為7個等級即從鎮靜到激越狀態：（1）難以或不能喚醒；（2）處於睡眠狀態，但對言語和身體接觸有正常反應；（3）昏昏欲睡，出現鎮靜；（4）安靜地醒來（正常水平的活動）；（5）明顯的活動跡象（身體和言語），安撫後可平靜；（6）極度或持續活動，但不需要束縛；（7）暴力，需要束縛。BARS已經過充分的信效度驗證，適用於精神病性患者激越程度及治療效果的評估，其操作簡單未經專業培訓的精神科或非精神科人員（如急診科醫師）也可掌握。

外顯激越嚴重度量表（Overt Agitation Severity Scale，OASS 和外顯攻擊行為量表（Overt Aggression Scale，OAS）：常用於評估精神病性激越的嚴重程度，其中OAS在國內使用較多，目前中文版較常用的為外顯攻擊行為量表修訂版（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）。MOAS包含4個條目：（1）言語攻擊：言語敵對，即用平時講話或辱罵的方式，試圖通過使用貶低他人的話或髒話使人遭受心理傷害，或者是體力襲擊的威脅。（2）對財物的攻擊：盲目地或不顧後果地毀壞病房的設備或他人的財物。（3）對自身的攻擊：對自己的身體傷害，如自殘或自殺企圖。（4）對他人的身體攻擊：故意的暴力行為致人疼痛、身體損傷或死亡。MOAS 總分≥4分，提示患者有攻擊性行為危險；條目1≥1分，提示有傷害自身行為；條目4≥1分，提示有傷害他人行為；MOAS條目總分≥3分或條目2≥1分，提示有傷害他人危險。在研究和臨床實踐中，MOAS常用於評價激越攻擊表現。

2. 激越評估記錄表：包括醫護人員根據對患者的觀察，記錄潛在的激越風險的記錄表和情境性攻擊的動態評價（具體記錄表請參考附表1和2）。

附表1 情境性攻擊的動態評價（dynamic appraisal of situational aggression，DASA）