想和預混胰島素說 | 甜蜜糖尿病

前段時間，我曾統計預混胰島素的使用情況，回復的不多，但是，絕對不是使用預混胰島素的人少。我說了，半月後要開專題，今天就做這個專貼作為回復吧，希望用預混胰島素的病友要思考，如果你是一名非糖尿病醫生，也希望對您們有所幫助。 預混胰島素，就是預先混合的胰島素。市面上，一般是有短效與中效的混合，也有速效胰島素類似物和類似中效的混合。 短效與中效混合的製劑： 速效胰島素類似物與類似中效的混合製劑： 諾和諾德：諾和靈30R、諾和靈50R 諾和銳30、諾和銳50 禮來公司：優泌林70/30 優泌樂25、優泌樂50 拜耳公司：重和林M30 通化東寶：甘舒霖30R、甘舒霖50R 速秀霖25 聯邦製藥：優思靈30/70、優思靈50 預混胰島素，將餐時（短效或速效）與基礎（中效）進行混合，並按照一定的比例混合，兼顧了基礎血糖和餐後血糖。 中國人的飲食結構多以碳水化合物為主，2型糖尿病患者腹型肥胖的比例比美國低，β細胞功能受損尤其是早時相胰島素分泌缺失更為嚴重，多數伴有餐後血糖的升高，糖尿病控制現狀差。針對中國嚴峻的形式及我國糖尿病患者自身的特點，專家們達成共識，認為預混胰島素是適合中國患者的初始治療方案。 預混胰島素，一般是一天1--2次注射（諾和銳30/50,可以一天三次），相對於經典的4針強化方案，其使用方便，依從性好，尤其適合視力差、文化水平低的患者 及老年患者。目前是中國患者使用最多的胰島素方案。 「短效與中效的混合製劑」與「速效與中效」的區別：主要區別是其中的短效和速效部分。短效部分起效慢（多30分鐘後），作用時間長（6--8小時），峰值時間晚（2--4小時）；而速效胰島素類似物，起效快（5--10分鐘），作用時間短（3--5小時），峰值靠前（1--3小時）。這個時間問題，決定了幾個方面： 1、對餐後2小時血糖控制有別（類似物好於短效）；2、下餐前容易低血糖（短效多於速效）；3、如果一天兩次注射，中餐後血糖不同（短效+中效的混合要好於速效與中效的混合）；4、「短效+中效」一般一天2次，早晚比例一般是2:1，而「速效+中效），一般2次注射，早晚劑量比例一般是1:1，中餐後效果不佳，可以一天三次。 預混胰島素，由於其是提前配置好的，短效、速效、中效，還都各有其峰值。所以，也就出現了這些胰島素的弊病。比如，一天2次注射，中餐前如果不能按時進餐，低血糖都非常常見，因為，短效、速效的作用之後，中效的峰值也正好在，也就是說，中午吃飯的時間和量是在早晨注射的胰島素中已經提前預約的。 糖尿病分1型、2型，對弈胰島功能很差的2型和1型，是不主張用預混胰島素的，為什麼呢？也就是說，預混胰島素要適用於還有一定胰島功能的，注射了預混胰島素，讓自身胰島休息下，當注射的劑量不夠時，它自身還能幹一部分活，這樣血糖還就會很好。當胰島功能非常差了，就不在是這種情況，如果還注射預混胰島素，由於中餐的餐時胰島素是由中效來「模糊」替代的，中餐後血糖就會很差。晚餐前注射了預混胰島素，由於預混胰島素中的中效，高峰在6--8小時，而在凌晨，黎明現象分泌的升糖激素，如果此時自身的胰島功能很差，作用力減弱的中效可能就不能維持而出現清晨高血糖。所以說，對於胰島功能非常差的，預混胰島素就會很不好。 有關於諾和銳30使用的「1-2-3研究」，是諾和銳30一天注射1次、2次、3次的研究，提示糖化小於7%的達標比例，分別為：41%、70%、77%。一天都三次注射，糖化小於7%只有77%，也就是說，那23%的患者不能達標，需要更換成更強化的「4針」或者「泵治療」。這取決於胰島功能。 正是胰島功能很差的患者，使用預混有其不適合性，一天胰島素劑量很大的患者，就要考慮其使用的合理性。我個人在使用預混胰島素的時候，一次注射預混胰島素的劑量，一般不超過每公斤體重0.3--0.4單位，尤其是晚餐前的劑量，可能要更少一些。比如，這個人是70公斤，一次注射預混胰島素盡量不超過70*0.3-0.4==21-28單位。尤其是晚餐前注射的劑量，如果注射的是30/70的預混胰島素，其中的中效部分佔70%,也就是14--20單位的中效，他的作用峰值大約是6--8小時，也就是說在夜間0--3點間低血糖的風險會增加。至少要想到這種可能。 我想告訴大家的是，這種胰島素是雙峰的，要想到其中的比例是否合適這個個體。一天早晚2次注射，造成注射的預混胰島素，要根據上午的血糖情況來分析其中的短效或速效，用下午的血糖情況，來分析中效的比例。如果中餐前高而晚餐前低，預混胰島素就可以考慮30R，如果中餐前偏低而下午偏高，就可以考慮50R。同樣，晚餐後至睡前血糖良好，而夜間容易低，可以考慮用50R，相反久考慮30R。 預混胰島素的劑量調整，指南上告訴我們的是，「要根據晚餐前和早餐前血糖來調整劑量」。對於胰島素劑量不是很大的患者（每公斤每日0.3--0.5單位），可以考慮這個分析方法。但是當劑量過大的時候，就要充分考慮這種胰島素中雙組份的峰值。尤其是夜間低血糖的預防就要特別重視。 臨床上，經常看到這樣的患者，注射預混胰島素，開始早晚分別為12:10，空腹血糖總是大於10，就加量，一個月內加量到了15:22，空腹還是大於10，並且出現了頭暈、乏力等癥狀。 這種情況，最好不要特別依賴空腹血糖來調整了，早晨注射15單位，白天血糖良好，晚上注射到了22，要想到低血糖。低血糖有上半夜低血糖，還有下半夜低血糖，上半夜低血糖，說明餐時的短效或速效可能超量了，下半夜低血糖，說明中效超量了。怎麼辦？監測晚餐後、睡前血糖，這個睡前血糖要晚餐後3.5--4小時測，這是短效或速效的作用時間的尾部，也是中效作用很強的時候，這個時候的血糖如果小於空腹，就要高度想到夜間低血糖之可能，尤其是睡前血糖已經小於6的時候，而且預混胰島素劑量又很大的時候。 有人黎明現象很嚴重，黎明現象是在黎明3點開始至上午9點左右，身體分泌升糖激素引起的。如果這個時候的基礎胰島素不足，就會導致這段時間的高血糖。假如沒有夜間低血糖，就是單純的黎明現象，你增加晚餐前的預混胰島素效果也不好，為什麼？因為晚餐前注射的預混胰島素到6--8小時的時候就逐漸衰弱了，黎明時分升糖激素上來了，中效反而降低了，不合拍。怎麼解決黎明現象？用中效胰島素沒錯，但是是睡前注射，也就是說要晚上10點左右注射，它的峰值6--8小時，正好是黎明的4--6點，合拍就好了，最少比那個晚餐前注射要合拍。 提醒，適用預混胰島素的老年人，要多關注睡前血糖，對於睡前血糖6左右的患者，要適當加餐，以防夜間低血糖。 再次提醒，適用預混胰島素，糖化控制在6--6.5%以下的，更要關注夜間低血糖的可能，那就是要提高檢測睡前血糖的頻率。 簡單總結： 1、預混胰島素依從性高，使用人群很大； 2、預混人胰島素和預混胰島素類似物不同； 3、預混胰島素是雙組份，比例有別，適用情況也不同； 4、預混胰島素不適合於胰島功能損害嚴重的患者； 5、預混胰島素調整，要考慮到其雙組份，「根據晚餐前和早餐前血糖來調整劑量」的指南建議並非「聖旨」。 6、適用預混胰島素，要高度關注夜間低血糖的可能，尤其是高風險人群。 本帖最後由 陳大夫 於 2016-9-15 15:03 編輯

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