踝關節骨折脫位的治療進展,唯醫,allinmd

踝關節骨折是最常見的關節內骨折，約佔全身骨折的3.92%[1]，隨著交通、建築等高風險行業的高速發展，踝關節骨折脫位的發生數量逐漸增多，如果治療不及時或治療不當，常可發生比較嚴重的併發症，嚴重影響患者的日常生活和工作。近年來，國內外許多學者對踝關節骨折脫位做了大量臨床研究，也報道了很多不同的治療思路與方法，療效亦不盡相同，但總體治療原則是一致的，即要最大程度的恢復踝關節的正常解剖關係並進行堅強的固定，以減少後期的併發症的發生。

1 踝關節的解剖及生物力學

踝關節由骨和韌帶結構組成。其穩定性也是由骨與韌帶系統共同支撐的。骨性結構由脛、腓骨遠端與距骨組成，脛骨遠端膨大向內下方突出的部分構成內踝，腓骨遠端稍膨大的部分構成外踝，脛骨下端關節面頂部向後下外方延伸的部分，可防止距骨後移，稱為後踝，外踝比內踝於冠狀面上低lcm左右，且較內踝偏向後方lcm左右。距骨體呈前寬後窄形，容納於內外踝所形成的踝穴中，在踝關節背伸活動時距骨體較寬的前部進入踝穴，同時腓骨發生向後外側的移位及外旋活動以適應距骨的活動，而在踝關節跖屈時距骨體較窄的後部進入踝穴，故踝關節不論在什麼位置上背屈或跖屈.距骨均與踝穴內各關節面緊密接觸。Labib等人[2]將距骨在踝關節內的屈伸活動比喻為圓錐體在踝穴內滾動，此圓錐體底面朝向外側，頂面朝向內側，足跖屈時內旋，背伸時外旋。踝關節的韌帶結構主要包括兩個韌帶複合體，分別為下脛腓複合體及內外副韌帶系統，下脛腓複合體包括下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓後韌帶。骨間韌帶是脛腓骨骨間膜的延續，其纖維方向由脛骨斜向下外至腓骨，最為牢固。內側韌帶又稱三角韌帶，自前向後分為脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距後韌帶。外側韌帶自前向後又分為距腓前韌帶，跟腓韌帶，距腓後韌帶。距腓前韌帶薄弱，在踝關節跖屈位有限制足內翻活動的作用，而在踝關節中立位時，有對抗距骨向前移位的作用。踝關節周圍的韌帶對踝關節的穩定也起到了關鍵的作用。Close[3]實驗證明，切斷下脛腓聯合韌帶，不影響內外踝之間距離，但若同時切斷三角韌帶，將出現下脛腓聯合分離。

踝關節的穩定性是生物力學研究的重點。其骨性結構、關節囊和周圍韌帶共同構成了踝關節複合體，同時小腿肌肉為其運動提供動力。小腿前肌群收縮引起足背伸運動，小腿後肌群尤其是小腿三頭肌的收縮引起跖屈運動，其屈、伸運動的發生、進行和完成都是小腿伸屈肌群相互協調作用的結果[4]。可見小腿肌肉間的協調運動為踝關節提供動力學的穩定，而完整的踝穴結構和周圍韌帶則為踝關節提供靜力學穩定，特別是外踝及內側三角韌帶。Yablon[5]首先提出外踝在踝穴穩定中的關鍵作用。國內學者的實驗及臨床報告表明切斷外踝或切斷外踝及下脛腓聯合韌帶，距骨明顯不穩，可向外移，其關節面傾斜可達15°，並指出下脛腓聯合韌帶、踝關節內外側韌帶均與外踝協同一致，保持踝關節的穩定，Close[3]實驗證明，下脛腓聯合韌帶切斷，不影響內外踝之間距離，但若同時切斷三角韌帶，將出現下脛腓聯合分離。近年來認識到腓骨長度的完整在踝關節穩定的作用。Lambertco[6]指出，腓骨約佔下肢傳導體重的l7%，陸寰照[7]試驗指出，腓骨部分切除後腓骨上下移位和側方移位明顯增加，且隨腓骨缺損長度增加踝關節不穩定加重。

2 踝關節骨折脫位的分型

全面掌握踝關節骨折的分型，明確損傷的機制和病理特點，對於踝關節骨折脫位的治療具有重要指導的意義。多年以來許多國內外專家對踝關節骨折提出了多種多樣的分類方法，企圖通過不同的分型來進行區別治療。

1922年Ashurst和Bromer將踝關節骨折分為外旋型、外展型、內收型和垂直壓縮型，根據踝關節損傷的嚴重程度分為單踝、雙踝、三踝骨折，這種分類方法只是簡單的從形態學上粗略的描述外傷機理，但對韌帶損傷和下脛腓關節分離重視不夠。

1942年，Lauge -Hanse在前人的基礎上提出另一種分類方法，根據受傷時足部所處的位置、外力作用的方向以及不同的創傷病理改變，分為旋後一內收型、旋後一外旋型、旋前一外旋型、旋前—外展型和垂直壓縮型。這種分類法在重視骨折的同時也重視韌帶的損傷，同時強調踝關節遭受暴力的方向，骨與韌帶損傷的先後順序，對指導治療，尤其是閉合治療幫助較大。

Denis -Weber則根據外踝骨折部位與下脛腓聯合病理解剖關係提出了A、B、C三型分類法，AO學派又進一步將Denis -Weber分型法分為三個亞型，主要根據腓骨骨折的高度與下脛腓韌帶聯合、脛距關節之間的關係而將踝關節骨折分為A、B、C三型：

A型：韌帶聯合平面以下腓骨骨折(韌帶聯合下型)

B型：韌帶聯合水平腓骨骨折(經韌帶聯合型)

C型：韌帶聯合平面以上腓骨骨折(韌帶聯合上型)，這種分類法強調外踝的治療[8]。

3 踝關節骨折脫位的治療

踝關節是人體最重要的負重關節之一。它是人體與地面接觸的樞紐，既有負重功能，又是人體在運動中變化最複雜的應力中樞，因而一定的穩定性和靈活性對踝關節來說是至關重要的，一旦發生踝關節骨折脫位，往往造成較嚴重的韌帶及關節囊的損傷。治療時需要精確的複位和堅強的內固定，以確保關節軟骨的修復和早期活動功能鍛煉，如果早期未能達到良好的複位，可導致遲發性踝關節不穩定和創傷性關節炎[9，10]。因而其治療目的在於儘可能使其達到解剖複位並進行可靠的固定，以便早期進行功能鍛煉，最大限度地恢復踝關節的功能[ll]。

3.1 手術時機的選擇

關於手術時機的選擇，主要根據踝關節周圍軟組織的損傷情況而定。踝關節損傷早期即是在損傷後最初的8~12h[l2]，此時腫脹幾乎全是血腫，無軟組織水腫，此時行手術可較清楚的捫及骨折的移位情況，有利於骨折的複位。但如果踝部高度腫脹，皮膚已出現張力性水泡，此時行手術治療，手術切口張力大，增加感染及軟組織壞死的機會，需要延期(多指傷後l周[13])手術治療。Hoiness[l4]統計，傷後8h與傷後5d行手術治療的患者切口一期癒合率有明顯差異。

3 2 保守治療

踝關節骨折脫位的保守治療主要是應用正骨手法閉合複位骨折，然後小夾板、石膏、支具固定或骨牽引固定，外固定去除後配合中藥外洗等治療。

Lauge-Hanse分型中的I度、II度骨折和脫位，應用保守治療即可獲得較滿意的效果。陳柯等[15]採用手法複位超踝塑形夾板固定治療踝關節旋前一外展型骨折優良率達到了95%。王記[16]對118名旋後外旋型骨折脫位的患者做了臨床研究後認為：

I度損傷經手法複位石膏外固定治療，療效可靠無需手術治療;

II度損傷手法治療與手術治療無明顯差異，可首選手法複位石膏外固定治療。

不過也有報道證實III度、IV度損傷保守治療也取得了貿滿意的療效，如陳世明等171通過手法複位U型石膏使踝關節處於背伸90度、內旋、內翻位，治療III度、IV度旋後外旋型踝部骨折42例(.III度17例、IV度25例)，骨折早期配合內服中藥「五靈丹」，7周後去除石膏，外用中藥熏洗(大黃209，桅子209，冰片109，研末熏洗外敷)，療效確切，取得滿意療效。張斌等181用手法複位，U型石膏將踝關節固定於極度背伸內翻位治療旋後外旋型三踝骨折52例，隨訪優良率為96%。

保守治療具有以下優點：

①不需要切開複位、感染率低;

②骨折不癒合率低;

③治療不會傷及踝關節周圍的其他韌帶、肌肉、筋膜;

④不需要二次手術取出內固定物;

⑤治療費用低廉。

但保守治療同樣存在一些缺點：

①固定不牢靠，難以在局部組織修復再生的數周中一直維持複位力量;

②因為固定不牢靠而後期遺留局部畸形、關節活動功能障礙;

③患者須忍受數周外固定物的束縛;

④不適當的外固定壓迫造成皮膚潰瘍。

3.3 手術治療3.3.1 手術適應症有學者[19]指出三踝骨折的手術適應如下：

①閉合複位失敗;

②後踝骨折大於脛骨遠端關節面1/4-1/3;

③外踝及距骨向外移位2mm以上者;

④垂直壓縮型骨折(Pilon骨折);

⑤開放性骨折脫位。一旦符合上述條件之一應儘早手術治療。

3.3.2手術原則手術治療踝關節骨折脫位的一般原則[20]為：

①踝穴要求解剖對位;

②內固定必須堅強，以便早期功能鍛煉;

③須徹底清除關節內骨與軟骨碎片;

④如決定手術應儘早施行，如果延遲，尤其在多次手法操作後再行手術，關節面不易正確對位，影響手術效果。

3.3.3內固定的選擇

踝關節骨折脫位的內固定方法很多，包括克氏針、張力帶、普通螺釘、加壓螺釘及金屬接骨板等。克氏針內固定的特點是操作簡單，不破壞骨折斷端周圍的骨膜及軟組織，促進骨折的癒合。但克氏針固定不牢固，容易鬆動、斷裂。張力帶技術是A0學派推薦在骨端骨折中使用的方法，在踝關節骨折中適應證是A型骨折的外踝和各型骨折的內踝短橫形骨折。在外踝的B、C型骨折及內踝的長斜形骨折中，張力帶便失去了其生物力學的優勢。加壓螺釘是近年來公認作為固定短小骨端骨折的有效方法，優點在於骨折複位後無需廣泛剝離、骨折斷端加壓、固定堅強穩定。為了防止骨折端旋轉移位，在遠端骨塊大小允許的情況下，一般應擰入2枚加壓螺釘。金屬接骨板固定是B、C型骨折的最佳選擇，尤其對長斜形骨折有著其他方法難以替代的優勢。在斜形骨折用金屬接骨板固定時，鋼板應置於橫形折線側，盡量避免置於斜形折線側，這樣可以明顯增加固定強度和穩定性。目前所採用的金屬接骨板均為純鈦質材料製成，質量輕，預彎性好，組織反應小，是一種理想的踝關節內固定材料。

3.3.4手術要注意的問題

關於三踝骨折的固定順序，臨床上有多種不同的觀點，但一般把複位固定外踝放在第一步。肖湘[21]等認為後踝骨折塊多由後脛腓韌帶從脛骨的附著點撕脫並附著到外踝，一旦複位和固定外踝，後踝骨折塊即可達到近似解剖複位。但最新的觀點認為，只要能最大限度的恢復踝穴的正常解剖關係，不必過分強調和機械性的遵循某種複位順序，具體採用哪種複位順序應根據術中的具體情況和術者的操作經驗而定。下脛腓聯合韌帶是維持踝關節穩定的重要結構，在三踝骨折中常合併下脛腓聯合分離，但目前對下脛腓聯合是否需要固定仍存有爭議[22]。堅持固定的學者認為，下脛腓聯合分離後會使腓骨向外移位，引起距骨不穩，同時下脛腓分離多伴有韌帶損傷，應在短期內固定下脛腓聯合，以防創傷性關節炎的發生。而反對者[23]認為：下脛腓的微動允許距骨被調節到與踝穴最匹配的位置，若限制下脛腓的微動，可加重術後背伸障礙及脛距關節面的負荷。目前比較公認的下脛腓聯合固定指征[24]是：

①下脛腓韌帶聯合向關節面近側延伸超過3cm，且內側(三角韌帶)損傷未修復;

②下脛腓韌帶聯合損傷合併不準備固定的腓骨近側骨折，且內側損傷不能被固定者。

3.3.5手術治療的優缺點：

①直視下容易達到解剖複位，有利於軟骨修復;

②減少石膏固定的時間，可早期功能鍛煉，防止骨質疏鬆、肌萎縮;

③能有效維持複位後骨折的位置，避免骨折在移位;

④避免非生理位置固定患足，因有內固定的踝關節，可用石膏固定於功能位;

⑤可以同時解脫關節內或骨片間軟組織，仔細探查關節面，清除關節內碎片或軟骨片。

3.3.6 其他治療方法

關節鏡技術以其創傷小、康復快等優點受到人們的青睞，在摘除關節內的遊離體、治療陳1日性下脛腓聯合分離、清除滑膜嵌頓等方面發揮著重要作用。據報道有學者[25]利用關節鏡對18例踝關節結核的患者行關節融合術，取得了良好療效。相信隨著微創技術的發展，關節鏡是未來診療技術發展的方向。

人工踝關節相對於人工髖、膝關節複雜，發展相對較慢。直至20世紀90年代，隨著踝關節生物力學的深入研究，摒棄了先前的限制性或半限制性踝假體兩構件設計，出現了非限制性三構件套，消除假體與骨質間的高剪切應力，並且採用了生物固定技術，人工踝關節置換才有了相對較快的發展，但目前尚有很多問題亟待解決，仍處於不成熟階段，故對於嚴重踝關節創傷和骨病的患者，大多學者仍不主張行人工踝關節置換，而仍以關節融合成為主要治療方法[26]。

4 踝關節骨折脫位的研究展望

踝關節本身的解剖結構及損傷機制相對複雜，對踝關節骨折脫位的分型、治療及療效評價尚無統一的標準，手術治療和保守治療的遠期療效還需要更深入的對比分析，合併韌帶損傷的修補，下脛腓聯合的處理等方面也存在爭議，需進一步研究。

參考文獻：

[1]王亦璁骨與關節損傷[M].第4版.人民衛生出版社.2007:1498

[2]Labib S.IIage WD.Sutton KM.et al The effect of ankleposition on the statictension ill the achilles tendon beforeand after operative repair:abiomech-

[6]Lambert KL.The weiglrt bearing fimction of the fibula:a strain gauge study[J] .Bone Joiirt Surg(Am).1971.53:507

[7]陸寰照踝關節損傷的診斷與治療皿q第2版上海：上海科學技術文獻出版社.1998:25

[8]黎文，林志雄，余楠生，等踝關節骨折脫位的治療[J]中國創傷骨科雜誌，2000.9(2):193-196

[9]Muller ME，Allgower M.Schneider RManul of intemal FixationTechniques Recommended bv the AO Group.Ed.2.pp.New York.Spinger.1979:282-299

[10]田玉環，馮凡，董業華三踝骨折的手術治療[J]臨床骨科雜誌.2006.9(1):81

[11]除義樣，張曉農，方克恆，等踝關節骨折31例的手術治療[J]中國骨與關節損傷雜誌.2007.22(4):350

[12]張銀光踝關節骨折的手術治療體會[J]骨與關節損傷雜誌.2004.19(11)

[13]譚遠超，黃相傑，楊茂清，等骨傷整復術[M].第1版北京：人民衛生出版社，2008:333

[14]Hoiness P.Stromsoe K.The influence of the timing of surgery on softtissue complications and hospital stav:a re.-iew of 84 closed ankle fractures. Ann Clrir Gvnaecol.2000.89(1):6-9

[15]陳柯，張江濤，齊兵手法複位超踝塑形夾板固定治療踝關節旋前外展型III度骨折[J]中國骨傷.2003.4(16):196-198

[16]王記磊旋後外旋型踝關節骨折脫位治療方法的研究[J].2008.4

[17]陳世明，李松，劉志剛手法整復配台中藥內服、熏洗治療旋後外旋型踝部骨折42例[J]中醫藥學報.2002.30(1):15

[18]2hang Bin.Gu Liang.Manipulative reduetion and extemal fixation for the trimalleolar frature of postrotatow extorson[J].China J orthop &Trauma.2003.16(10):612

[19]孫友良，任躍勝，楊景東，等58例三踝骨折手術治療體會[J]中國矯形外科雜誌.2008.16(4):299-300

[20]青少汀，葛寶豐，絛印坎，等實用骨科學，第3版瞰]北京：人民軍醫出版社2007:798

[21]肖湘，張鐵良，張建國，等陳舊性三踝骨折的手術治療[J]中華骨科雜誌，2006.26(6):390-393

[22]孫賀，杜心如下脛排聯台韌帶損傷診治的進展Joumal of PracticalOrthopedics. Vol. lO.No l.Feb.2004

[23]Michelson J D.Waldman B.An axiallv loaded model of the Ankle after pronation extemal rotatioii iirjury[J]Clin Orthop Relat Res.1996.(328):285

[24]Bai XD. Xing GY.Yang CD.Operative Treatmeirt for Separation of DistalTibiofibular Svndesmosis. Chin J Traumatol. 2006.Jmu9(3):175-180

[25]李聰，宴永和，石浪滔關節鏡下關節融台術治療裸關節結核的臨床療效[J]醫學臨床研究2006.23(5):757-758

[26]Kitaoka HB.Patzer GL Clinical results of the Mavo total ankle artlrroplasty.Bone Joint Surg(Am).1996.78:1658-1664

你的讚賞是我堅持原創的動力

讚賞共 0 人讚賞
推薦閱讀：