胰腺囊性腫瘤，隨訪5年依然穩定，能不能終止隨訪？

08-09

隨著對疾病認識的加深和影像診斷技術的進步，胰腺囊性腫瘤的檢出率逐年升高。而無癥狀病人數量在增加，長期隨訪的問題也隨之而來。

以往有過這種觀點：既然囊性腫瘤有潛在惡變風險，那麼謹慎的做法應該是切除所有發現的病灶。而如今，有選擇地隨訪或切除已經成為無癥狀、無惡變徵象的胰腺囊性病灶的處理標準。

這一標準直接增加了長期影像學隨訪、複查的患者的數量。這就引出了這樣一個問題：此類病人究竟需要隨訪多久？

指南推薦證據不高，難以服眾

2015 年 AGA（the American Gastroenterological Association，美國胃腸病學會）頒布了無癥狀胰腺囊性病灶的臨床指南。該指南推薦：病灶隨訪五年後若無明顯變化，可以終止隨訪。

這一推薦缺乏高級別證據的支持，一經提出就引起了熱議，相關針對性研究也陸續開展開來，比如：

對於這一問題，來自 Memorial Sloan-Kettering 癌症中心的 Peter J. Allen 教授團隊猜想，由於隨訪的胰腺囊性腫瘤患者中，相當一部分是 IPMN（胰腺導管內乳頭狀粘液瘤）的患者，而 IPMN 是胰腺癌的一種癌前病變，癌變的風險不會因為隨訪時間延長而消失。

為驗證這一猜想，Allen 教授團隊開展了一項前瞻性隊列研究，研究納入了超過 3000 例的胰腺囊性腫瘤患者，結果發現：穩定隨訪五年的胰腺囊性腫瘤患者出現癌症的風險比正常人群高三倍。相關結果發表在近期的 Annals of Surgery 雜誌上。

研究簡介

該研究納入了 1995 年至 2016 年在 Memorial Sloan-Kettering 癌症中心就診的胰腺囊性腫瘤患者。其中初診時即建議隨訪的患者分為兩組，隨訪時間大於 5 年和小於 5 年。分析患者出現腫瘤增大（直徑增加超過 5 mm）、改為手術切除以及癌變的情況。

研究最終納入了 3024 位患者，其中 2472 位（82%）患者從初診時即開始隨訪。隨訪超過 5 年的患者（596 位）與隨訪不到 5 年的患者（1876 位）相比，出現腫瘤增大的患者比例更高（44%：20%），最終手術切除的比例更低（8%：11%），而惡變的比例則類似。

在隨訪大於 5 年的患者中，412 位（69%）患者在隨訪 5 年內病灶保持穩定。這部分患者與隨訪小於 5 年的患者相比，腫瘤增大的發生率類似（19%：20%），切除比例更低（5%：11%），癌變幾率更低（1%：3%）。

隨訪 5 年仍保持穩定的病灶最終發生癌變的幾率為 31.3/100,000 人年，而與之對應的正常人群出現胰腺惡性病變的比例則為 7.04/100,000 人年。

研究最終認為：

囊性病灶在隨訪 5 年時仍保持穩定並不能排除腫瘤增大、手術切除和癌變的風險。穩定隨訪五年的胰腺囊性腫瘤患者出現癌症的風險仍比正常人群高三倍。對於這類患者，隨訪五年無異常即停止隨訪有待商榷。

篩查、隨訪意義重大，不可輕言停止

一種篩查或者是隨訪方式，應該是經濟上可接受的，而且可以顯著降低疾病死亡率。這樣的篩查方式有乳腺癌的乳腺造影、結直腸癌的腸鏡以及宮頸癌的巴氏塗片等。這些篩查方式無一例外的都降低了疾病相關的死亡率。

以上所述的篩查對象並不是一開始就有相關病灶或者有已知的風險。對於那些有已知高危病灶的患者加強監測並且不間斷地隨訪，最終這些患者也會從中獲益。

這些隨訪、監測最終可使外科醫生在病變發生/複發早期積極進行外科干預。