如何更好地提供臨終關懷？

——讀《死神將至》

魯迅先生曾經講過這樣一個寓言故事：一戶人家生了個男孩，慶賀孩子滿月的時候，前兩個客人說這個孩子將來要發財、做官，主人很是滿意，而第三個客人說這個孩子將來是要死的，結果被眾人一頓痛打。這個故事雖然諷刺的是講真話不易，但也從另一個角度反映出，儘管死亡是每個人都無法避免的終極歸宿，卻也是人人都不願面對的事實，那麼，如何能夠儘可能快樂幸福地走完人生最後的一段路，讓死亡變得相對易於接受？美國醫生和學者阿圖·葛文德近日出版的《死神將至：醫學和臨終前重要的事》(Being Mortal：Medicine and What Matters in the End，以下簡稱《死神將至》)提供了非常有益的思考。

葛文德（以下簡稱作者）1965年出生於一個印度裔的醫生家庭，1995年於哈佛醫學院獲醫學博士學位，1999年又獲得哈佛大學公共衛生碩士學位。在行醫和開展公共衛生研究的同時，作者也撰寫了大量醫學相關的新聞報道和普及類作品，探討了醫學發展和公共衛生政策中存在的諸多問題，受到了廣泛的歡迎。《死神將至》是作者的第四部作品，它通過大量鮮活的事例和細緻的分析，深刻地揭示了美國社會在對老年人和危重病人的護理和關愛方面存在的問題。

《死神將至》一書的封面（左）和作者阿圖·葛文德的照片（右）

作者首先通過回顧醫學的發展分析了臨終關懷所面臨的職能的變化。作者指出，在過去很長時間之內，由於醫學水平和醫療資源的限制，人們不僅平均壽命要低於今天，而且多數由於患上急性疾病特別是傳染病在短時間內去世。例如，美國第一任總統華盛頓在1799年12月12日冒雪外出後感到不適，僅僅兩天後就撒手人寰。即便到了上世紀60年代，作者妻子的祖父在出差途中心臟病突發，醫生仍然回天乏力，他甚至沒來得及和匆匆趕來的家人見上最後一面。因此，大多數人的一生就像是向著懸崖在奔跑，經歷從健康到患病的突然轉變後戛然而止，這對於逝者和其家人都是莫大的不幸，但是從另一個角度來說，也使得臨終關懷的負擔並不是那麼的沉重。

醫學的進步大大延長了我們的生命，但是並沒有能夠讓我們逃脫死亡的終極宿命。當奪走無數人生命的急性病不再令人生畏後，各種慢性病成為了健康的頭號公敵。大部分人走向人生終點的旅途不再是懸崖式的突變，而是在健康和死亡之間經歷長長的下坡路式的過渡，這其中尤以老年人最為明顯。隨著年齡的增長，我們的身體會逐漸衰弱，而疾病的反覆侵襲和各種藥物的作用更是顯著加劇了這一過程。越來越多的老年人會在少則數年、長則幾十年的時間中逐漸喪失獨立生活的能力，不可避免地依賴於他人的照顧。

在現代醫學的發展加重了臨終關懷負擔的同時，越來越多的老年人選擇與自己成年的子女分開生活。作者書中提到的自己妻子的祖母就是其中的代表。作者第一次見到她時，這位守寡多年的老人已經是77歲高齡，但是身體和精神狀況都非常好。儘管其中一個兒子就住在附近，老人仍然選擇單獨生活，這令作者和他的父親倍感驚奇。在包括中印在內的許多亞洲國家，老年人和自己的子孫一起生活是傳統的養老方式，而歐美國家老年人與子女分開居住的方式則被視為年輕人「不孝」的表現，很難被主流社會接受。但作者指出，實際上直到二十世紀初，在美國仍然有60%以上的65歲以上的老年人與子女同住，而到了1975年，這個數字驟降至15%，類似的變化在其他國家也在發生。 促使越來越多的老年人選擇獨立生活的原因有很多，但其中不可忽視的一個推動力是來自於老年人自身，因為他們逐漸發現，與已成年的子女分開生活對兩代人都是一種解放，「保持距離的親密感」能夠讓自己更好地享受生活。然而隨著老年人健康狀況的惡化，繼續獨立生活變得不再現實，而許多老年人要麼不願意改為與子女同住，要麼子女也難以獨自承擔照顧老人的重任，那麼，這項艱巨的任務就落到了養老院肩上。

但許多老人在住進養老院後發現，儘管這裡條件優越，他們那個獨立自由的家卻一去不復返了。他們不能根據自己需要選擇房間的布置，無法再和自己熟悉的老友交往，必須按照養老院規定的時間起居，甚至不能隨心所欲地享受自己喜愛的食物。由於找不到家的感覺，老年人在養老院生活得並不舒心，甚至與工作人員爆發激烈的衝突。作者妻子的祖母在住進養老院後便倍感壓抑，最終選擇在一次夜間病危時故意不通知工作人員，令人惋惜地離開了人世。

作者指出，造成這些悲劇的根本原因在於，美國現代意義上的養老院的出現原本是為了分流醫院的負擔，使得那些因患慢性病或者單純由於年齡原因生活難以自理的老年人不必佔用醫院寶貴的醫療資源，因此養老院從其誕生的那一天起就著眼於老年人的健康和安全，而不是如何為他們提供充分的自由，如何讓他們得到更多的陪伴。與此同時，老年人的子女或者其他家庭成員也往往過分看重老年人的安全而忽視他們更為重要的訴求。作者援引一位養老機構改革倡導者的話，頗有諷刺意味地指出：我們對待老年人還不如對待孩子，對於孩子我們尚且允許他們外出玩耍，而對於老人我們不允許他們冒任何風險。

對於美國養老機構存在的諸多弊端，許多有識之士早已有所認識，並試圖從各個方面進行改進。但令人遺憾的是，改革之路並非一帆風順，曾經在美國風行一時的輔助生活(assisted living)就是典型的例子。輔助生活的倡導者希望提供更加個性化、更加尊重老年人隱私和自由的養老機構，但是這一新型養老體系在發展過程中逐漸異化，許多標榜輔助生活的養老機構變得徒有其名，與常規的養老院並無二樣。作者認為，輔助生活之所以失敗，除了不能給商業機構帶來足夠的利益，也是由於老年人的健康和安全等因素不僅比他們的隱私、自由等更受到家庭和社會的重視，也比後者更加容易量化評價。當然，作者也講述了一些令人振奮的成功案例。例如，紐約州的一所養老院把寵物引入老年人的生活中，這一看似不起眼的舉動收到了意想不到的效果，老年人在與寵物的接觸中找回了久違的陪伴感和責任感，生活重新煥發了激情。在採取這項措施後，在這家養老院生活的老年人的藥物使用量大幅下降。這一系列失敗和成功的案例都提醒我們，改進現有的養老體系，讓老年人更加愉悅地度過人生的最後階段是一項十分艱巨的任務。

在《死神將至》一書的後半部分，作者重點討論了另一個重要問題，那就是如何更好地為晚期危重病人提供醫學指導和臨終關懷。作者通過大量親身的經歷，包括忠實記錄自己父親晚年患病、求醫直至去世的全過程，深刻地指出，許多身患絕症的晚期病人往往對於自己的預後抱有不切實際的期待，而醫護人員也通常一味地迎合患者的需求。大量不切實際的治療不僅浪費醫療資源，而且給患者本人和其家人都帶來了極大的痛苦。

作者認為，醫護人員一方面應該勇於向患者直面相告患他們治癒機會渺茫、來日不多的事實，另一方面應該積極地與患者和他們的家人一起討論患者在生命的最後階段最應珍惜的是哪些方面，從而更好地為他們制定治療方案。例如，作者遇到的一位女性患者希望自己的病情得到控制，但又十分畏懼手術帶來的痛苦，作者通過與她和家人反覆溝通探討，放棄了風險較高的手術。這樣的談話註定是艱難的，但它能夠有效地幫助患者在生命的最後階段儘可能地減少痛苦，更好地與家人一起享受生活。

《死神將至》的作者雖然主要以一個醫學工作者的角度進行反思，但它涉及到的諸多問題值得每一個人認真思考，畢竟我們都將或早或晚地面對死亡，我們在為他人付出的同時，也是在為自己付出。希望這本書對於廣大讀者能夠有所借鑒。

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