初級衛生保健的現狀與展望

初級衛生保健是一項複雜的社區衛生服務系統工程，世界各國因社會經濟、政治、文化和衛生背景的不同，其差異很大。隨著社會的發展和居民對健康需求的變化，管理化衛生保健發展迅速，促進了社區衛生服務的系統性和組織性的發展。下面簡介不同國家社區衛生保健概況，以便我們學習和借鑒。

（一）英國社區衛生保健服務

英國是世界上較早建立全民免費的國家衛生服務制度（NationalHealthService，NHS）和社區衛生服務（CommunityHealthServices,CHS）的國家，是現代社區衛生服務的發源地，被世界衛生組織譽為世界上最好的健康服務體系之一。其主要特點：

1.衛生制度

英國於1948年首先建立了國家衛生服務制度，並將社區衛生服務納入到國家保健服務制度的重要組成部分。在實施過程中，精簡衛生機構，制定衛生政策與服務規範，並由社區具體承擔衛生監督管理工作和衛生機構運營。

2.管理體制

英國衛生行政部門採取服務經營組織、群眾志願組織與衛生行政組織相結合的方式進行決策管理。社區衛生管理與經營系統包括：初級保健集團、初級醫療委託公司、全科醫業基金持有者、國家衛生委託公司以及社區衛生委員會。

3.經費投入

國家財政預算在衛生保健方面的投入佔總衛生經費的80%以上，資金主要來源於國家稅收，在管理與實施方面由國家中央集權統一控制衛生資源的分配，以社區衛生保健作為衛生服務的重點。

4.分層服務

根據需要而不是支付能力，向所有公民免費提供醫療保健及衛生服務，分為三個部分：醫院服務、全科醫業（Generalpractice）服務、社會個人服務（包括家庭保健等），後兩個部分在社區進行，稱為社區衛生服務或基層保健。

5.經費控制

中央衛生部採取強有力的措施控制費用，並落實到衛生服務之中，其控制手段包括：定額預算，總量控制，量力而行；推行醫療保健合理化，尋求解決問題的合理辦法，節約衛生費用；加強醫療機構與服務人員的費用意識等。

6.社區衛生服務機構與服務內容

自20世紀70年代，社區衛生保健迅速發展，從單純的全科診所醫療發展為有各類人員做成的健康和中心、社區醫院、日間醫院、日間中心、社區之家等社區一系列衛生服務機構並形成了社區保健網。隨著社會的發展與健康需求，社區服務內容不斷深化，從疾病的治療、家紡逐漸擴展到社區康復、心理行為治療、健康教育以及健康促進等。

7.經營策略

上世紀70年代後，英國對國家衛生服務制度和社區衛生服務經營策略不斷改革與更新，其最有影響的措施為：

（1）區域衛生規劃。將衛生規劃、資源分配及服務實施諸多方面均以社區為核心；

（2）衛生資源分配方案。資源分配以人口數量為主要依據；

（3）內部市場，在國家衛生服務制度內部引入競爭機制，以提高衛生服務的質量和效益，緩解供求矛盾；

（4）競爭與夥伴關係。供方衛生機構和為居民購買衛生服務的買方衛生機構建立夥伴關係，在此基礎上，形成連續、綜合性的衛生服務。

（5）居民參與衛生決策。這是世界衛生組織一貫倡導的衛生策略，英國國家衛生機構與社區服務特彆強調居民參與衛生決策的重要性。居民參與反映社區健康問題和衛生服務中的問題，並參與討論解決問題的方法。

8.改革與調整

通過為居民提供快捷、方便、以需求者為中心衛生服務為目標，改革服務質量，消除病因和不公平現象，促進社區內的廣泛協調，使衛生保健的供方和需方形成為一種真正的夥伴關係。

（二）美國社區衛生保健服務

美國是一個管理體制和經濟體制多元化的國家，受體制的影響，其社區衛生服務組織形與服務方式也呈現了多樣性。主要特點包括：

1.衛生制度

美國實行的是以各種健康保險制度（譬如私人或商業性健康保險、社會性健康保險、社會福利性健康保險）為核心的多元化醫療衛生服務制度。各種不同的衛生服務組織獨立或融合，為不同人群提供醫療衛生保健服務，不同人群享有一種或多種健康保險。

2.管理體制

美國衛生行政實施三級管理體制：

（1）國家衛生和人類服務部。負責國家衛生政策、規範、標準及指導原則的制定，非配衛生經費，協調不同人群、特殊疾病的衛生服務以及給省直屬部門的各種關係；

（2）州一級的公共衛生局。負責本州出生、死亡、人口統計和疾病報告，各類人群疾病防治、衛生保健及健康教育，公共及環境衛生服務等；

（3）州以下的縣、市衛生局。其職責基本與州相同，有較大自主權。

3.經費投入

美國對衛生保健的投入巨大，其衛生支出居於國防和教育後的第三位，衛生費用政府提供41%，個人承擔59%。政府重視衛生投入，其中社區衛生保健服務佔有相當大的份額。

4.分層服務

在美國，衛生服務系統分為社區衛生服務和醫院服務兩大部分，社區服務主要由執業醫師（家庭醫生）負責，居民健康問題首先由家庭醫生進行初診接待，需要住院時由家庭醫生轉診；醫院是衛生服務的主體，包括公立醫院、教會醫院、私立醫院，負責醫療保障，前兩者為非牟利醫院，後者為牟利醫院。

5.經費控制

主要通過醫療保健制度的主體——健康保險制度，以約束醫療衛生機構必須重視預防保健服務，降低參保者的患病率，充分發揮社區衛生保健服務的作用，控制經費合理使用，節約衛生費用。對65歲以上的老年人實施醫療保健支援制度，政府提供補償。

6.社區衛生服務機構與服務內容

美國社區服務系統由的組成包括：

（1）社區醫院。主要任務是為急性病和外傷提供短期住院治療，同時也提供家庭服務；

（2）家庭式護理中心。又稱護理院或老年公寓，為不能獨立生活的老年人提供生活照顧和簡單的醫療護理服務；

（3）社區衛生服務中心。提供以醫療、預防保健、疾病康復、健康教育、健康促進等為一體的綜合性服務。

7.經營策略

美國國家對衛生資源的控制能力較弱，商業性醫療結構比重較大，衛資源的配置與管理，主要以市場調節的方式平衡，國家只做適當的宏觀調控。在市場機制的調解下，社區衛生服務仍較好的執行著醫療衛生保健功能。

8.改革與調整

近年來，美國為了提高社區衛生服務質量、效益和保持服務的連續性，重視衛生人員之間合作的夥伴關係，開展以團隊工作方式為主的社區服務；同時，為了提高衛生資源使用效率，加強社區衛生服務機構抗風險能力，推行了管理化保健，以加強衛生服務的管理和社會化程度。

（三）加拿大社區衛生保健服務

加拿大是市場經濟體制國家，但在衛生保健實施的是國家或社會健康保險制度，居民享受免費程度較高的基本醫療保健服務。

1.衛生制度

加拿大實施的是一種以國家憲法賦予各地方行政區劃的權利框架結構為基礎而形成的的全民健康保險制度，各省及社區衛生服務和健康保險計劃均按國家規定衛生保健原則框架制定，因此被人們稱為國家健康保健服務制度。

2.管理體制

國家衛生部直接負責制定衛生政策和衛生標準，為特殊人群（如預備軍人、現役軍人和退役軍人等）提供衛生服務；負責有關維護與促進國民健康水平的專項計劃實施；負責對衛生系統提供支持。

3.經費投入

衛生經費3/4以上來自聯邦和地方政府，其中聯邦政府佔35%，省政府佔60%，其它渠道融資佔5%。

4.分層服務

在加拿大，家庭醫生是衛生保健的第一級守門人，他們決定每個居民醫療保健的種類及時間，而居民通過家庭醫生的轉診，方可到醫院接受診療。

5.經費控制

加拿大衛生系統由供方、需方和第三方組成，經費通過第三方——聯邦政府、省政府以及健康保險機構控制支付，居民需要醫療衛生服務時，憑健康保險卡自由選擇社區醫療衛生機構的家庭醫生，由第三方承擔與控制費用。

6.社區衛生服務機構與服務內容

社區衛生服務主要由私人開業醫生診所、社區衛生服務中心和社區醫院提供，以健康保險制度為依託執行各自功能。其服務內容：

（1）家庭醫療服務。家庭醫生負責常見病診療、家庭訪視、心理諮詢、健康教育、預防保健等服務；

（2）社區護理。分為兩個方面，其一，長期護理，即針對老年人開辦的護理院和為精神病人提供服務的寄居所；其二，家庭護理，由社區護士負責，提供家庭護理服務；

（3）預防保健服務。由家庭醫生從事的傳染病的預防與控制。

7.經營策略

加拿大是市場經濟體制國家，在衛生保健方面實施的是國家或社會健康保險制度，健康保險覆蓋基本衛生服務，聯邦政府支持的資金按人口數量和特徵計算額度。雖然衛生服務國有化程度較高，但社區衛生服務仍以私人開業診所為主，政府整體調節和控制。

8.改革與調整

初級衛生保健重在預防，其成本低，效果明顯，因此，聯邦政府正在將衛生服務的重點從醫療服務向初級衛生保健與健康促進服務轉移；為了降低如住院費用較高的服務，改善家庭保健和護理，加拿大正試圖建立方便、快捷、隨叫隨到的家庭保健服務系統；另外，加強規範化管理是社區衛生服務改革的重點，規範社區衛生服務內容、服務機構職責、以及服務人員的職業規範。

（四）澳大利亞社區衛生保健服務

澳大利亞是較早開展社區衛生服務國家之一，有比較完善的全民健康保障制度，在發展過程中經歷了政策變化、觀念更新和思想意識的衝擊，逐漸形成了結構與功能較完善的衛生服務體系。

1.衛生制度

澳大利亞憲法規定，州和地區政府有首要責任為人們提供切實的醫療服務，包括大多數急性病和精神病患者的住院治療、社區和公共衛生服務。1984年起開始實行全國健康保險制度。澳大利亞

2.管理體制

由聯邦政府、州政府和地方政府組成三級分工管理：聯邦政府負責有關國家衛生政策的制定、健康促進以及社區衛生服務；州政府負責提供醫療衛生服務；地區政府負責地區性衛生和福利照顧服務。聯邦政府與州和地區政府以及專業機構協作以保證服務質量和標準，州和地區政府提供公立醫院的醫療服務；地方政府承擔在環境控制方面的主要健康責任則，同時還提供一系列的家庭衛生保健服務和預防性的個人免疫服務。

3.經費投入

國家以稅收形式從人們的收入中提取1.5%作為醫療基金，聯邦政府通過衛生與家庭服務部制定國家衛生政策，承擔患者一般的治療和藥物費用，並向州和地區政府的醫療機構及私立醫院提供醫療補助。為公立醫院、居民區衛生保健設施、旅店、家庭和社區衛生保健為提供經濟援助，為衛生研究機構提供主要經費，支持衛生工作者的培訓，同時還向高等院校的學生提供資助。

4.分層服務

澳大利亞醫療衛生保健服務方分為三層：醫院、社區衛生服務中心、全科醫生。公立醫院提供的醫療服務佔70％以上，負責絕大部分的急診和專科服務；社區衛生服務中心主要為公民提供初級衛生保健服務和針對不同人群的特色服務；全科醫生提供健康諮詢、預防保健、常見病的診斷治療、特殊疾病的轉診和出院後病人的繼續治療等服務，並對慢性病和康復病人主動追蹤觀察。

5.經費控制

由政府控制衛生費用，在醫療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫院就醫，就會享受免費治療；聯邦政府為各種醫療服務規定了收費標準，醫療保健負責承擔這些費用的85%，收費超過標準，由個人支付超出的部分，同時設立有保障機制，使接受高水準治療的患者不負擔過多的費用。

6.社區衛生服務機構與服務內容

澳大利亞社區衛生服務機構分為兩類，其中約三分之一是獨立的社區衛生服務中心，另外一類的則隸屬於大型衛生服務機構——城鄉結合部的規模較大的醫院。服務內容取決於當地居民的需要（根據需要提供服務）和獲得政府的社區衛生項目（根據資金提供服務），其中包括輔助性衛生服務（理療、足療、營養指導、語言校正、功能康復等）、社區護理服務、諮詢服務、健康促進服務、全科醫學服務、口腔服務、社會支持和志願者協調服務、戒毒治療服務、心理衛生服務、青年人服務、殘疾服務、康復服務等。

7.經營策略

澳洲衛生保健服務管理以質量為中心，以顧客健康和滿意為目的，實施以質量和安全求生存的經營策略。三級政府均涉及到社區衛生保健服務的規劃與實施，各級政府及衛生行政部門的工作側重點與分工不同，聯邦政府和州政府為社區衛生保健服務提供聯合項目，區政府負責轄區內衛生服務的具體實施。

8.改革與調整

醫療衛生保健的調整重點是社區衛生服務的組織與管理，這是衛生服務得以實現的關鍵環節。按照不同類型的需求重組醫療服務的組織管理和經費投入，把衛生投入的重點從單純的醫療服務轉移到國民需求的所有衛生保健服務中，注重公共項目的產出，提供系統、成套、規範的相關服務，使衛生與社區服務協調一致，促使服務提供者對居民需求更加負起責任。

（五）日本社區衛生保健服務

日本是經濟高度發達國家，也是世界上最長壽的國家。戰後的日本，經濟的飛速發展促進了日本在衛生保健方面的投入，同時也加速了衛生福利制度的完善以及內容的充實。

1.衛生制度

日本衛生保健制度是以形式多樣的健康保險構成了全民社會健康保險體系。法律規定每個日本公民必須參加醫療保險，參加醫療保險的公民可以選擇任何醫療機構就醫，個人承擔很少費用。

2.管理體制

日本厚生省（衛生部）是國家級衛生行政部門，下設健康管理局、保健醫療局、藥品局、社會局、保險局、兒童家庭局等以及附屬機關和地方分支局，負責衛生政策的制定調整、醫療保險、疾病預防與控制、兒童保健、預防接種、老年人保健與福利等工作；文化省內設體育局，負責學校保健；勞動省nei設勞動基準局，負責勞動衛生保健；環境庭負責環境公害控制。

3.經費投入

日本各種保險組織的基金來源於僱主及僱員繳納的保險金，國家和地方政府根據健康保險組織的人員組成狀況給予一定的補貼支持。保險金額依據保險組織人員組成及健康水平的差異而不同，一般個人承擔50%的保險金。

4.分層服務

日本的醫療系統分為醫院（公立與私立）醫院和各種診所。日本醫院是醫療服務的主體，診所基本萎縮，這與日本全民保險，自主就醫的政策有關。醫院分為普通醫院、老年病院和療養院。醫院非常重視預防保健和社區衛生服務的福利導向，儘可能使其成為社區衛生服務的重要做成部分或附帶業務。

5.經費控制

厚生省中央健康保險廳決定承擔健康保險服務醫療的補償標準，實行全國無差價政策，支付採取計分方法。各種醫療保健活動具有相應的分值，醫療機構每個月底向健康保險組織提交結算清單，通過社會保險醫療服務費用支付基金會和國家健康保健聯合會審查後予以支付。

6.社區衛生服務機構與服務內容

社區衛生機構由國家和地方政府投資興建，分為①保健所。集醫療、預防、保健、康復、社區護理為一體的綜合性衛生服務機構；②保健中心。主要任務推動國民健康運動的發展，對居民進行健康檢查、健康教育和深入的健康諮詢；③老人家庭護理站。服務對象為65歲以上的老年人和所有在家療養的慢性病患者，服務項目包括觀察病情、康復訓練、生活護理、家庭護理指導以及臨終關懷等。④老年人保健中間設施和老年院。接收已經住院治療、病情穩定、處於恢復期的病人，需要醫療護理和生活照顧，並經過康復訓練最終回歸家庭。

7.經營策略

日本是市場經濟國家，醫院是醫療行業經營的主體，為了形成合理的就醫流向，確保患者自由選擇，對醫療機構進行了明確分工，促進醫院支持社區衛生服務制度化，並擴大社區衛生服務功能，同時鼓勵醫生自由開業。

8.改革與調整

日本醫療衛生領域的重要議題是構建合理的醫療保健體制，確立與衛生保健需求相適宜的合理有效的醫療衛生保健系統，以確保高質量的醫療衛生保健服務和醫療保險制度穩定運行及協調發展。

（六）我國社區衛生保健服務

我國的衛生保健制度始於中華人民共和國成立以後，在這之前，基本上是一片空白。雖然解放後建立了公共衛生保健制度，但是因為國家貧窮，經濟的落後，國民無法享受到較高水平的衛生保健服務。

建國初期至20世紀70年代，我國政府一直高度重視農村衛生保健工作，艱難起步，逐步建立了以縣、鄉、村三級醫療預防保健服務網路、合作醫療制度和農村衛生保健服專業務隊伍為支柱的農村衛生服務體系（被譽為中國農村初級衛生保健的「三大支柱」），在衛生資源較少的情況下，為滿足大多數農村居民的基本衛生需求，基本消滅和控制了危害農民健康的常見病、傳染病和地方病，有效改善了中國農村缺醫少葯的狀況，形成了與當時農村集體經濟相適應的具有中國特色的農村衛生保健模式，同時為國際社會所公認。

改革開放後，在計劃經濟體制逐步向社會主義市場經濟轉型，農村經濟社會發展滯後的矛盾日益突出的新的歷史條件下，我國政府仍把人民的生命健康和基本人權放在首位，積極研究和探索促進農村衛生改革發展、提高農民健康水平的初級衛生保健的政策措施，不斷推動農村初級衛生保健事業的發展，特別是世界衛生組織「2000年人人享有初級衛生保健」全球戰略目標提出後，中國政府分別於1988年和1991年對該目標作出莊嚴承諾，並採取了積極的行動以履行諾言。

參照世界衛生組織制定的全球性指標，結合我國社會主義初級階段的基本國情，1990年，由衛生部牽頭，衛生部、國家計劃委員會、農業部、國家環境保護局、全國愛國衛生運動委員會等五部委共同制定和發布了第一個十年我國農村初級衛生保健規劃――《我國農村實現「2000年人人享有衛生保健」的規劃目標》(以下簡稱《規劃目標》)。該《規劃目標》分為三個部分：

1.指出了我國實現人人享有衛生保健戰略目標的策略和指導原則；

2.提出了我國農村實現「2000年人人享有衛生保健」目標的最低限標準；

3.圍繞目標與任務，提出了「兩步走、三階段」的戰略部署。

至此，我國初級衛生保健在廣大農村地區有組織、有領導、有計劃地進行全面組織實施。在2000年底前，全國已有95%的農業縣(市、區)已初步實現農村初級衛生保健階段性目標，履行了中國政府對國際社會的莊嚴承諾。

2006年10月11日中國共產黨第十六屆中央委員會第六次全體會議通過的《中共中央關於構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出：「堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。」為了這以目標，近年來，由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，建立了以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度——新型農村合作醫療制度（簡稱「新農合」），這是現階段我國農民基本醫療保障的一個重要實現形。

我國衛生部在《衛生事業發展「十一五」規劃綱要》中提出的主要目標：到2010年初步建立起覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度框架；普遍建立比較規範的新型農村合作醫療制度和縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系，初步解決農村公共衛生和農民看病就醫問題；普遍建立起比較完善的城市社區衛生服務體系，為城市居民提供公共衛生服務和基本醫療服務；初步建立起國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥，有效降低藥品價格；建立起比較規範的公立醫院管理制度和運行機制，堅持公益性質。目前，我國衛生保健事業已經初步實現了這一目標，但是與發達國家相比，我們在衛生保健管理體制、衛生保健制度、經費投入與控制、服務內容與標準等方面還有很大差距，這就促使我們借鑒國外的成功經驗，結合我國國情和國民對健康的需求，努力改進和不斷完善。

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