還沒掌握插胃管的技巧？搞定胃管助你進階護理高手

不可小看小小的一根胃管，這可是牽繫著患者醫療護理安全的生命線啊。　　分享論壇上的兩個失敗案例　　案例一：科里有位氣管插管的患者留置的是帶導絲的胃管，放置過程中患者不配合，連續幾次操作都失敗。隨後患者出現呼吸困難、氧合下降，醫生診斷結果為患者出現氣胸，立即給予留置胸腔閉式引流後逐漸康復，當時醫生考慮是之前反覆放置胃管損傷支氣管造成的氣胸——胃管下到了肺內。　　當時我們都還不相信，沒過幾天，醫院某科護士在留置胃管時將胃管放到肺內，之後還給於了大量的胃腸營養，造成了患者重度感染，最終宣告不治……　　案例二：家庭病房護士在為一名在家治療的帕金森患者放置同樣的帶導絲胃管造成患者食道破裂、肺損傷，更可怕的因為患者帕金森肌肉張力大、反應遲鈍，當天沒有發現明顯異常，護士在一天後才發現事故，在隨後的持續胸閉沖洗中不斷的衝出蘑菇、肉絲、雞湯，釀成悲劇。　　大家都知道，胃管的型號分為普通型、減壓型、營養型、帶導絲型、多腔型、重力型等多種類型，根據導管插入的途徑也分為：口胃管、鼻胃管、鼻腸管等，以適應不同的臨床需要。　　以上話題中提到的事件都是發生於帶導絲的胃管。臨床為使插管順利，常會選擇帶導絲的胃管 (有的科室為使插管順利，還會在胃管中應用其他導管上的導絲)。　　臨床上留置胃管操作非常多見，但教科書上關於放置胃管的注意事項寫的很簡單，而實際操作中，其實並不簡單。　　一旦發生意外，就會使護理人員一聽「下胃管」就如驚弓之鳥，不願嘗試也不敢進行此項操作。儘管這樣的意外事件發生率並不高，但對患者的傷害和護士的影響卻是巨大的。　　做好以下操作 防患於未然　　1. 使用前認真閱讀說明書　　部分帶引導鋼絲胃管留置說明書上寫著，進口的聚氨酯胃管插管前不需要用石蠟油潤滑，但是要先放到無菌生理鹽水或注射用水中，使管道更加柔軟，插管更加容易。另外，進口的帶引導鋼絲的胃管插管前應先通過手柄向胃管里注入生理鹽水，否則最後抽取引導鋼絲時會比較困難，這些都是臨床經常會被忽略的細節。　　2. 充分潤滑管道　　插管前，如果沒有特殊說明，要把導絲與管腔充分的潤滑檢查。潤滑後將導絲盡量向後退出一定的空間，且注意防止導絲從側孔露出。　　3. 操作時動作輕柔　　插管時，動作宜慢，尤其是到咽部時，要輕輕緩慢地插入，觀察患者有無嗆咳動作或呑咽動作。如果失敗，檢查胃管內導絲有無打折，檢查口腔內有無胃管盤繞，重新下管，至咽部時，抽出氣管導管套囊內的空氣（一定先吸凈口內和氣管插管套囊上方的分泌物），然後再緩慢插入胃管。　　3. 雙人判斷　　放置成功後要兩人判斷在胃內，方可給予營養支持。　　4. 確保成功　　如果是鼻胃腸管，要在胃鏡下或在 X 光下插，以確保留置成功。　　5. 嚴密觀察　　留置後並不能放鬆警惕，還要嚴密觀察，嚴防併發症。　　如何才能提高留置成功率？　　關鍵是膽大、心細。　　筆者也總結一些臨床操作要點和技巧，供大家參考。　　1. 將金屬導絲（一次性空腸胃管都有）潤滑後插到普通胃管內，增加胃管的柔韌性，同時要石蠟油潤滑充分。　　2. 牢記向「後下」方向插入，一般很順利。　　3. 清醒的病人插到咽喉部時囑患者做吞咽動作，抓住時機順著吞咽動作迅速將胃管插入食道，切忌用力，否則很容易反折到口咽部。　　4. 昏迷的病人先洗凈痰液（包括口腔和氣道），然後待胃管插到咽喉部時將氣管插管氣囊鬆開後患者會有咳嗽反射，隨即出現吞咽動作，這時迅速將胃管插入到食道。.　　5. 沒有吞咽動作的人到達咽喉壁時鬆開氣囊往後下方緩慢插入，切忌用力，讓胃管滑入食道。　　6. 插管困難者，請麻醉師在喉鏡下用金屬導絲輔助插管，切不盲目強行插管。　　氣管插管的病人如何插胃管？　　行氣管插管的病人多數是昏迷、意識不清的病人，這樣的病人在下胃管的時候不能主動配合，另外還受到氣管導管的影響，所以按照常規方式留置胃管就有難度了。建議如下操作：　　1. 先把氣囊放氣, 用潤滑劑潤滑胃管前端, 注意是多用些潤滑劑, 之後按照昏迷病人插管方法：托起下頜，頭前傾。放置會很順利，一般氣管插管的病人下頜都比較鬆弛的。　　2. 在胃管下到 15 cm 左右時，將胃管旋轉 180 度，導管的彎曲方向向著咽後壁，在向下送入胃管很容易，即原先胃管的自然彎曲的弧度是和病人的口咽部的構造是一致的，旋轉 180 度後胃管的指向是食道開口，而不是氣管開口，也不要第二人配合抬頭，不會影響病人的通氣和舒適。　　3. 上述方法失敗，先為病人進行徹底的吸痰，要注意清除氣囊上的分泌物，還有口腔內分泌物，然後把氣囊的氣放掉，再進行胃管的留置。　　4. 如果不能仍成功放置胃管，可以請麻醉醫生協助處理，麻醉醫生可以利用喉鏡和插管鉗在直視下置入胃管；也可以請五官科或呼吸科在纖支鏡下操作。　　關於後期管飼過程中遇到的一些臨床問題，在此，筆者整理出來，供大家一起學習、分享。　　問題一：護士如何從繁重的管飼護理工作中解放？　　臨床上管飼一般有三種方式：　　◎ 分次注入：就是手工用注射器通過鼻胃管注入胃內，每日 4-6 次，每次 250-400 ml;　　◎ 間歇滴註：將配製好的要素飲食或現成製品放入有蓋吊瓶內，經輸注管緩慢注入，每日 4-6 次，每次 400-500 ml，每次輸注持續時間約 30-60 分鐘，多數患者可耐受。　　◎ 持續滴註：裝置與間歇滴注同，在 12-24 小時內持續滴入要素飲食，或用腸內營養泵保持恆定滴速，多用於經空腸餵養的危重患者。　　後面這兩種方法，護士不再用手去推注，簡單方便，24 小時維持。如有的醫院使用腸內營養泵，24 小時持續營養液泵入，按用量除時間調好速度，設置四小時自己滅菌注射用水沖洗一次，很方便，大大節省護士人力成本。　　問題二：鼻飼病人如何防止返流？　　鼻飼反流最常見原因：　　（1）年老體弱、意識障礙患者反應差，賁門括約肌鬆弛造成反流；　　（2）患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內容物儲留過多，腹壓增高引起反流。　　臨床可見好多病人留置胃管在注入食物後，短時間即可見胃內容物從口腔湧出, 經抬高床頭、調整食物溫度、重新置管等措施應用仍不能改善，如何預防返流很關鍵，減少反流的要點如下：　　◎每次鼻飼量不要太多（不要超過 200 ml，寧可間隔多打幾次，間隔不少於 2 小時）。　　◎鼻飼前抬高床頭至鼻飼後半小時，鼻飼後半小時盡量不要給患者翻身、拍背、吸痰等刺激性大的操作　　◎不要在夜間給予持續鼻飼（國外指南指出夜間持續鼻飼反流危險性大大提高）　　◎昏迷病人翻身應在鼻飼前進行，以免胃受機械性刺激而引起反流。危重患者鼻飼前應吸凈氣道內痰液，以免鼻飼後因吸痰憋氣致腹壓增高引起反流。　　◎餵養前輔以胃腸動力葯（如嗎丁林、西沙必利等）可解決胃輕癱、反流等問題，一般在餵養前半小時由鼻飼管注入。鼻飼前回抽，檢查胃儲留量。　　◎反流、誤吸危險性大的患者，建議早期給予空腸造瘺或鼻空腸管。　　問題三：發生誤吸，如何處理？　　如發生誤吸，應立即停止鼻飼，取頭低右側卧位，吸除氣道內吸入物，胃管接負壓吸引器。有肺部感染者及時遵醫囑配合有效抗生素使用。　　問題四：特殊病人如何固定管道才不會被病人拔出？　　◎ 對於煩躁或者不配合的病人最重要的還是要做好健康宣教，告知留置胃管的重要性，讓病人接受置管，消除留置胃管的恐懼；對有拔管史的病人在家人的同意下進行適當的約束。　　◎ 可用扁帶固定。一邊掛在耳朵上，另一邊則在耳下，定時更換位置，防止耳廓被損傷，使用起來不僅經濟而且很方便，髒了還可隨時更換。　　◎ 引進專門固定胃管的膠布。　　問題五：長期留置胃管的病人更換時間是多長?　　長期鼻飼者應每天進行 2 次口腔護理，並定期更換胃管。普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次，材料不同，可能時間也略有不同，說明書一般會有寫明。　　本文參考：　　基礎護理學/李小寒等主編.-5 版.—北京：人民衛生出版社，2012.8　　編輯：鄭夢桔　　投稿：zhengmj@dxy.cn

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