後內側聯合前外側入路複位固定治療後外側關節面塌陷的複雜脛骨平台骨折

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本文原載於《中華創傷骨科雜誌》2015年第7期

複雜脛骨平台骨折（Schatzker Ⅴ、Ⅵ型）是膝關節常見的高能量損傷，通常需行手術治療。目前多推薦經後內側和前外側的聯合入路複位並固定移位的內、外側關節面骨塊。近年來，有研究^[1]發現部分複雜脛骨平台骨摺合並後外側脛骨平台關節面塌陷骨折發生率約為50％，採用何種入路複位並固定此類骨折目前尚存在爭議。2010年7月至2012年9月我們採用經後內側聯合前外側入路複位、後外側支撐鋼板聯合前外側鎖定鋼板固定的方法治療19例後外側關節面塌陷的複雜脛骨平台骨折患者，獲得滿意的療效，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究病例納入標準：成人閉合性脛骨平台骨折累及內、外側髁，同時伴有後外側關節面塌陷以及後外側皮質劈裂骨折；病例排除標準：開放或病理性骨折，同時合併腓總神經或（和）腘動脈損傷。

本組19例，男11例，女8例；平均年齡49.5歲（30~65歲）；左側13例，右側6例。術前19例患者均完成膝關節前後位和側位X線片和3D-CT檢查。脛骨平台骨折根據Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型5例，均確認伴有後外側平台關節面塌陷骨折。合併傷：同側腓骨頭骨折5例，對側橈骨遠端骨折1例，同側鎖骨骨折1例，腦外傷1例。所有患者術前均予跟骨牽引。受傷至手術時間平均為6.9 d（2~13 d）。

二、手術方法

區域性神經阻滯或氣管插管全身麻醉，患者仰卧，健側臀下墊枕，使患肢外旋約30°。患側大腿根部綁止血帶。小腿中段以下無菌敷料包裹。

首先，複位並固定後內側骨折。切口始於腘橫紋近端1.5 cm腘窩中線，先向內下止於脛骨內側緣後面，距離脛骨內側關節面6~8 cm，根據後內側骨折線的位置適當延伸。切開皮膚和皮下組織，屈曲膝關節約45°，大腿下段後側墊枕，遊離"鵝足"上下緣，向後牽開腓腸肌內側頭，剝離腘肌，顯露脛骨近端後內側及後外側骨折線。複位後內側骨折塊，檢查關節面平整後克氏針臨時固定，後內側安置3.5 mm重建鋼板(DePuy Synthes，美國)或干骺端鋼板(DePuy Synthes，美國/瑞士)固定，骨折線遠端安放3枚螺釘，近端至少2枚螺釘。影像增強儀檢查確認骨折解剖複位，螺釘長度適當。

取膝關節前外側入路，起自髕骨中段外側緣1.5 cm。止於脛骨結界最高點水平的脛骨前緣外側1.5 cm，切開皮膚和皮下組織，自脛骨近端銳性剝離闊筋膜，顯露脛骨外側關節面，檢查骨折移位情況，脛骨髁前外側開窗，複位塌陷的關節面骨折塊，直至直視下確認後外側關節面骨塊複位，經後內側切口將移位的後側骨折塊向前推頂，至後側骨面平整，克氏針臨時固定關節面骨塊。將5~6孔重建鋼板(DePuy Syn-thes，美國)塑形後置於脛骨近端後外側，鋼板近端位於腓骨頭內側與關節面平行，遠端位於脛骨後側並緊貼後內側鋼板，鋼板近端適當向前側彎曲，點狀複位前臨時固定，影像增強儀檢查確認鋼板位置滿意後，鋼板遠端安放2~3枚螺釘，鋼板近端不安放螺釘。

經前外側切口檢查外側關節面，確認複位滿意並無移位，脛骨近端外側空腔用人工骨或自體髂骨植骨（本組11例患者採用自體髂骨植骨，8例採用人工骨植骨）。置入脛骨近端外側鋼板，安放螺釘固定。檢查膝關節伸直位內外翻應力實驗陰性，屈膝30°位外翻應力實驗陰性。影像增強儀檢查內、外側關節面平整，脛骨近端與股骨遠端寬度匹配，螺釘長度適當，後內外側切口內放置負壓引流，逐層關閉切口。

三、術後處理及療效評價

術後無需制動，切口疼痛緩解後進行主動膝關節屈伸活動。術後48 h拔出引流管。術後6周內患肢不負重活動。術後12周內視骨折癒合情況進行部分負重活動。術後6個月進行完全負重活動。

術後3個月內每個月複查1次，之後每2個月複查1次，1年後每半年複查1次。記錄切口癒合情況、膝關節屈伸活動度。膝關節前後位和側位X線片，檢查骨折癒合情況。

記錄手術時間、術中失血量、切口癒合情況、骨折癒合時間，術後1年膝關節活動度。前後位和側位X線片檢查術後即刻和術後1年脛骨平台內翻角（tibial plateau angle，TPA）和後傾角（posterior slope angle，PA）。畸形癒合的標準為關節面有台階≥2 mm以上，或者TPA≥95°或≤80°，或者PA≥15°或≤－5°^[2]。末次隨訪時採用美國特種醫院評分系統（Hospital for Special Surgery，HSS）評定膝關節功能。

四、統計學處理

應用SPSS13.0統計學軟體，術後即刻與術後1年的TPA及PA採用配對t檢驗進行比較，P<>

結果

19例患者的平均手術時間為164.7 min（120~280 min），術中平均失血量為280. 5 mL（100~600 mL）。所有患者術後平均隨訪17.8個月（12~30個月）。骨折均一期癒合，癒合時間平均為15.2周（12~18周)。

術後即刻和術後1年的X線片示TPA平均為87.2°±1.0°（85.0°~89.2°）、87.1°±1.1°（85.0°~89.2°）；PA平均為7.0°±1.1°（5.4°~9.0°）、7.0°±1.0°（5.4°~9.1°），術後即刻與術後1年比較差異無統計學意義（t_TPA＝0.000, P_TPA＝1.000；t_PA＝－1.830,P_PA＝0.084）。術後1年外側脛骨平台塌陷≥2 mm者2例，其中塌陷2 mm者1例，3 mm者1例。末次隨訪時膝關節伸屈活動度平均為128.7°（0~135°）；平均HSS評分為92.6分（88~97分）。無一例患者發生切口感染、骨不連及內固定失敗。典型病例圖片見圖1。

討論

累及後外側關節面塌陷的複雜脛骨平台骨折的主要受傷機製為膝關節屈曲狀態下膝關節受到外翻暴力^[3]。目前脛骨平台骨折最常用的分型是Schatzker分型，但其依據僅僅為膝關節的正位X線片^[4]，常常容易忽略後外側脛骨平台骨折塊，而且Schatzker分型並未涉及後外側脛骨平台骨折。CT平掃及三維重建可從矢狀面及水平面很好地了解後外側脛骨平台骨折的形態學特徵^[5,6]。近年來，後外側脛骨平台骨折逐漸為人們所重視，而針對後外側脛骨平台的手術入路及內固定方式也有幾種不同選擇。

目前，雙切口入路治療複雜脛骨平台骨折已成為共識，其主要特點是可以充分暴露骨折部位，並可更容易地放置內固定物，且與微創技術相比，其感染率更低^{[7,8,9,10,11]}。因此，本研究我們選擇後內側聯合前外側入路治療累及後外側的複雜脛骨平台骨折。

大部分脛骨平台骨折涉及外側脛骨平台，因此前外側入路是治療外側及後外側脛骨平台骨折最常用且最傳統的手術入路。前外側入路優點是軟組織剝離較少，且不會傷及腓總神經、不需要利用腓骨頭截骨術暴露骨折關節面。前外側入路主要適用於外側劈裂-塌陷型（SchatzkerⅡ型）和雙髁脛骨平台骨折（Schatzker Ⅵ、Ⅴ型）^[12]。Sassoon等^[13]採用腓骨幹移植經前外側入路治療11例塌陷型後外側脛骨平台骨折患者，其特點是經前外側開骨窗，利用移植的腓骨幹撬撥關節面，並作為內植骨，然後利用排釘技術固定移植物。隨訪發現3例患者出現併發症，其中1例出現創傷性關節炎，1例出現後外側關節繼發性塌陷（3 mm），外翻畸形；還有1例出現嚴重的感染，術後6個月骨折癒合後再次手術移除內固定物及腓骨幹移植物，最終此例患者出現了關節面塌陷（6 mm）及創傷性關節炎。另外8例患者均達到滿意的治療效果。但該手術入路治療後外側脛骨平台存在較大的問題，即骨折端暴露不充分，不能直視下對骨折進行複位，以及術後存在較多併發症，其中繼發性關節面塌陷最多見^[14]。後外側平台骨折大部分為塌陷型骨折，後外側平台平均塌陷的高度為31.2 mm（10.8~63.9 mm），後外側角骨折塊面積約佔整個外側平台的1/3^[15]。前外側入路只能複位輕度塌陷的後外側平台骨折塊，如果後外側平台在屈膝損傷時出現明顯的劈裂及塌陷，後柱的外側壁破裂，則前外側入路不能很好地複位後外側平台骨折塊。本研究我們採用前外側入路開窗頂起關節面，而從後內側入路直視下複位並抬高後外側平台的皮質骨，這樣能更好地恢復後外側脛骨平台的高度。

此外，僅僅通過前外側鋼板排釘技術固定後外側脛骨平台並不能起到很好的固定作用，甚至會出現後外側脛骨平台繼發性塌陷。Zhang等^[16]通過生物力學實驗分析4種不同的內固定方式固定後外側脛骨平台骨折的強度。其中後外側3.5 mm支撐鋼板能夠提供的生物力學最強，最符合穩定固定的原則。外側3.5 mm鎖定加壓鋼板雖然能夠通過剪開外側半月板的手術方式暴露後外側關節面，但有效固定後外側的螺釘較少，其脛骨近端主要螺釘方向指向內側或後內側，也不能很好地固定後外側平台骨折塊。

近年來，部分學者^[17,18]主張採用後外側入路或者其改良入路治療後外側脛骨平台骨折。在此入路的基礎上可以通過腓骨頭截骨術更好地暴露後外側及脛骨平台關節面^[18]。如果伴有後側脛骨平台雙髁骨折，後外側倒"L"形入路也可以提供良好的手術視野，並方便內固定的放置^[19]。Solomon等^[18]認為此入路適合外側脛骨平台劈裂-塌陷並且後外側脛骨平台粉碎骨折的情況。由於外側脛骨平台有腓骨頭的遮擋，腓骨頭下方就是腓總神經，外側脛骨平台骨折特別是後外側脛骨平台骨折塊通過前外側入路複位並固定是十分困難的，很難直視下複位到位。經腓骨頭截骨後可以在脛骨平台外側放置鋼板或通過後外側入路腓骨頭截骨後放置後外側支撐鋼板。儘管該入路可以很清晰地暴露外側及後外側脛骨平台骨折塊，但這畢竟增加了膝關節的創傷，包括過多軟組織剝離等。其2個最主要的併發症是：醫源性的腓總神經損傷和腓骨頭截骨後骨折不癒合^[14,20]。針對腓骨頭截骨所帶來的併發症，有學者主張使用後外側入路。Frosch等^[21]使用後外側非腓骨頭截骨入路治療後外側平台骨折，通過切開外側關節囊來顯露關節面可以獲得良好的手術視野暴露骨折的關節面複位並固定。他們認為如果外側脛骨平台的骨折塊較難複位，也可以通過此入路的延展入路或使用腓骨頭截骨。但這種後外側切口並沒有降低腓總神經損傷的風險，術中同樣需要暴露並遊離腓總神經。Sun等^[19]在屍體標本上用後外側倒"L"形入路暴露後外側脛骨平台關節面。Tao等^[17]利用此入路治療11例後外側脛骨平台骨折患者，除1例術後傷口滲血較多，其餘均恢復較好。最終隨訪10例（91％）均滿意，HSS評分平均93分（84~97分），未出現深部感染和繼發性關節面塌陷。因此，他們認為後外側入路倒"L"形切口有助於充分暴露後外側及後側脛骨平台並為放置鋼板提供良好的手術視野。但倒"L"形切口軟組織暴露範圍較大，需要分離及保護的軟組織較多，其中最重要的是腓總神經、腘血管及脛前動脈。1項後外側入路對脛前動脈損傷風險的屍體研究^[22]表明，脛前動脈於後外側脛骨平台下平均(46.3±9.0) mm（27~62 mm），後外側入路放置支撐板易損傷脛前動脈。後外側入路放置支撐鋼板需注意脛前動脈，避免其醫源性損傷。此也為我們通過後內側入路暴露後外側平台提供了解剖學的理論依據。首先，通過後內側入路暴露後外側，不會暴露腓總神經；其次，通過後內側入路所放置的後外側支撐鋼板是斜弧形的，其遠端向內側斜下方走形，避免了脛前動脈的損傷，同時又能對後外側平台起到很好的支撐作用。

本組研究後內側入路暴露及牽開的深部軟組織與後內側倒"L"形入路相似，都是都過將腓腸肌內側頭牽向外側，暴露整個脛骨平台的後側。但我們入路的特點是不需要於腘窩的後方做一橫切口，這樣可以避免手術暴露範圍過大，減少因術中暴露對腘窩後方腓腸肌之間小隱靜脈及隱神經所帶來的損傷。操作時膝關節屈曲45°，將腓腸肌內側頭牽向外側，緊貼脛骨平台的後方骨面向外慢慢剝離軟組織，屈膝可以放鬆腓腸肌以及減少對腘窩內血管神經束的損傷，使後側脛骨平台更容易暴露，並且通過此入路根本不會損傷腓總神經。Reshid等^[23]則認為因為膝關節後方腓腸肌非常發達，很難向外側牽開，通過後內側倒"L"形入路對脛骨平台後外側角暴露非常有限，而且在後外側脛骨平台放置支撐鋼板很困難。而我們在術中發現，通過後內側入路暴露後外側脛骨平台並不困難，術中我們甚至通過狹小的視野看到腓骨頭，而此入路真正困難的是放置後外側支撐鋼板。為了解決這個問題，我們使用容易折彎的3.5系統重建鋼板，將鋼板塑形後通過後內側切口斜形放置進後外側平台。鋼板的近端可以貼在脛骨平台的後外側角，近端2~3孔不需要螺釘固定，只需將鋼板遠端螺釘孔置入螺釘即可。近端不需要置入螺釘，一方面是因為手術操作的限制，通過後內側切口可以利用骨膜剝離器抬高、複位後外側平台，但置入螺釘等操作卻很困難；另一方面這塊鋼板是用來支撐脛骨平台的後外側角，遠端螺釘固定即有非常強的抓持力，從而保證鋼板可以起到很好的支撐作用。針對外側平台骨折塊，我們選擇了傳統的前外側入路，將外側半月板提起後直視下撬撥複位外側脛骨平台骨折塊，植入自體骨或人工骨填補塌陷骨折部分，然後使用一塊外側平台解剖板固定。自體髂骨移植主要用於塌陷程度較嚴重的外側平台骨折部分，主要考慮植入的大塊松質髂骨作為內結構性植骨，能更好地起到支撐關節面作用，並且不會出現植入大塊異體骨或人工骨所出現的少數排異反應，植入人工骨主要用於關節面塌陷較輕微的患者。

通過後外側支撐鋼板可以對後外側脛骨平台起到很好的支撐作用，另外後內側聯合前外側切口可以保證足夠的皮橋，減少膝關節周圍軟組織缺血壞死的可能性。本研究也存在一定缺陷：樣本量小、手術時間較長、軟組織暴露較多，因此隨著樣本量的增多，感染率可能會上升。通過後內側入路可以暴露後外側脛骨平台，但在此空間內操作有較高的難度，需要術者有較熟練的手術技巧；最後，累及後外側脛骨平台的複雜脛骨平台骨折同時伴有血管和腓總神經的損傷或者為開放性脛骨平台骨折，通過後內側入路複位和固定後外側平台則不適合。

複雜脛骨平台骨折中後外側關節面的骨折可通過後內側聯合前外側入路複位，同時通過後內側入路植入後外側支撐鋼板以及前外側鋼板聯合固定，手術效果好、安全，可作為後外側脛骨平台骨折的治療方法選擇。

參考文獻（略）

（收稿日期：2015-02-09）

（本文編輯：張以芳）