糖尿病心理障礙及治療
糖尿病心理障礙及治療
北京306醫院劉彥君
一、概述
糖尿病是由遺傳和環境因素共同作用而發病，危害人類健康的慢性疾病。隨著科學的進步，生活水平的提高，飲食、遺傳、環境等多種因素的作用，糖尿病的患病率逐漸上升，預計2025年人類將有3億人患糖尿病。糖尿病同時又是一種終身性的疾病，雖然醫學的進步已經能夠很好地控制糖尿病，但該病至今仍然是一種不可根治的疾病。醫學的進步延長了糖尿病患者的生命，使相當多的病人能有同正常人相同的壽命。隨著社會文明的進步，人們對生活質量的要求日趨提高。在這樣的環境下，疾病，特別是慢性疾病給生活帶來的諸多不便，造成患者心理障礙的問題就更加突出。疾病伴隨生命的時間越長，心理障礙也就越嚴重。糖尿病就是眾多慢性疾病中的一個，需要受到醫生、護士、家庭的重視。
常見的糖尿病心理障礙主要表現為神經症性障礙，如：抑鬱和焦慮障礙等。
根據WH01978年定義：神經症是沒有任何可查明器質性基礎的精神障礙。病人有相當的自知力，接受現實檢驗的能力沒有損害，表現為：病人行為可以受到很大影響，但一般仍能為社會所接受，人格也沒有破壞。主要表現為：過分焦慮、癔症性癥狀、恐怖癥狀、強迫癥狀和抑鬱。
焦慮症：以廣泛和持續性焦慮和反覆發作的驚恐不安為主要特徵。患者焦慮情緒的程度與現實處境不相符。焦慮有兩種情況：一種叫做廣泛性焦慮，另一種叫做驚恐障礙。所謂廣泛性焦慮是以經常或持續性無明確對象和固定內容的緊張不安，或對現實生活中的某些問題過分擔心或煩惱，與現實很不相稱，使患者感到難以忍受，但又無法擺脫，常伴有植物神經功能亢進，運動緊張和過分警惕。驚恐障礙也稱驚恐發作或間歇發作性焦慮。以反覆嚴重的驚恐發作為特點，伴瀕死感或失控感，以及嚴重的植物神經功能紊亂為特點。
強迫症：其特點是意識的自我強迫和意識的自我反強迫同時存在，二者的尖銳衝突，使病人焦慮和痛苦。病人意識到強迫癥狀是異常的，但卻無法擺脫。病程遷延者可表現為儀式化動作為主，而精神痛苦顯著緩解，但此時社交功能嚴重受損。
恐怖症：是以恐怖癥狀為主要臨床表現的神經症。病人對某一物體、活動或處境產生持續和不必要的恐怖，病人極力迴避所害怕的客體或處境。病人知道他的害怕是過分的、不應該的，但不能控制恐怖發作。場所恐怖：如對就診環境恐怖。
社交恐怖：患者缺少自信心，見於社交場合。
單一性恐怖：對抽血、注射胰島素等感到恐怖。
抑鬱症：以心境低落為主要臨床表現，病程遷延的神經症。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙，一般程度較輕，日常生活不受明顯影響。
了解和認識心理障礙的不同形式和類別，對掌握病人的疾病程度，以及如何給予相應的處置十分重要。
二、流行病學
我國前些年對普通人群心理障礙調查的流行病學資料顯示：15～59歲人群中，心理障礙患病率：全國12個地區為22.21%o（1982年），北京市為33.81%o（1991年），84年在四川省某縣醫院內科門診中佔9.5%，86年上海心理諮詢門診中佔58.6%，86年廣州心理諮詢門診中佔57.2%。
近年來，對糖尿病患者心理障礙的調查顯示糖尿病心理障礙患病率高達30%～50%。1997年Peyrot－M；Rubin－RR等人報告國外糖尿病患者抑鬱的患病率在37.4%～45.2%，我國近年來的調查糖尿病患者抑鬱的患病率為37.5%～38%，明顯高於普通人群。廣大糖尿病患者生活在理想水平的約佔7成。
三、導致心理障礙的影響因素
1.性格影響：
心理障礙的發生基礎往往與遺傳及性格有關。心理學家將人的性格分為多種相反的類型，有A型和B型，內向型和外向型，內罰型和外罰型，日本心理學家山中康裕對各種性格的特徵及好發疾病的分析（表1，2，3）：
表1糖尿病患者的性格特徵及好發疾病
A型性格 |
B型性格 |
|
特點 |
極賦競爭精神，時間緊迫感強 |
鬆弛，與世無爭 |
好發人群 |
心血管病 |
糖尿病 |
表2糖尿病患者的性格特徵及好發疾病
內向型性格 |
外向型性格 容易適應環境，不爭強好勝，考慮問 題簡單，自信，周圍關係好 |
||
特點 |
躊躇，反省，善於思考，容易用疑惑的眼光看待周圍事物 |
||
好發人群 |
糖尿病 |
表3糖尿病患者的性格特徵及好發疾病
內罰型性格 |
外罰型性格 |
|
特點 |
容易批評自己 |
好批評別人 |
好發人群 |
糖尿病 |
心血管病 |
2.疾病相關的內外因素：
許多心理研究表明，糖尿病患者的心理狀態、自我管理能力、與患者所處的環境、治療的結果之間互相制約、互相影響（圖1）。與患者掌握糖尿病知識的多少以及對糖尿病的理解和認識；對糖尿病的態度和患者的感情狀態；患者同醫生、家庭及社會的也有重要關係。
強化因素 （檢查結果、 疾病後果） 血糖值 HbAlc 胰島功能 尿蛋白 血壓 心電圖 酮體 身體感覺 併發症 治療滿意度 生活質量 |
內因： 心理因素 自信 自尊 感情 精神刺激 抑鬱症 認知功能受限 進食障礙 |
外因： 環境因素 治療環境 家庭／社會 與醫生的關係 糖尿病教育 合併症／併發症 治療方法 病態／病型 |
自己管理能力 飲食控制 運動治療 堅持服藥 自己胰島素治療 血糖監測 足護理 門診複查 |
圖1糖尿病疾病相關內外因素
（1)病知識的掌握和理解：
對糖尿病以及糖尿病治療知識了解多少，是影響患者自我管理的重要因素。但並非知識水平越高的糖尿病患者自我管理能力越強，這一點已經被一些研究證實。其原因在於很多病人沒有正確理解糖尿病知識，而是按照自己的理解去認識糖尿病及其治療。實際上患者自身對糖尿病的正確認識與患者的行為、自我管理能力呈正比。
對糖尿病本身的認識，包括糖尿病的嚴重性、糖尿病的脆弱性的認識，以及對糖尿病治療的認識，包括對嚴格控制血糖帶來的好處，以及治療過程中的副作用等不利環節都直接影響到糖尿病患者的自我管理水平。
（2）對糖尿病的態度和患者的感情狀態：
患者對糖尿病的態度直接影響到患者的心理狀態。比如，很多患者在剛剛確診糖尿病的時候，內心不能接受，「有沒有搞錯？我怎麼會得糖尿病？」在證實確實是得了糖尿病以後，感到憤怒，「為什麼偏偏是我得了這個倒霉的糖尿病？」並且對低血糖、糖尿病慢性併發症感到焦慮和恐懼。另外，「不能同其他人一樣生活」使患者感到孤單。「糖尿病無法根治」的現實使病人感到人生苦短，因而對生活失去興趣，甚至產生厭倦。
（3）醫生、家庭及社會的關係：
醫護人員的態度對病人自我管理的行為有很大的影響。在制定治療方案和治療目標的過程中，越使患者認識到醫護人員對患者自我管理作用重視，患者對自己飲食、運動的調控就越好，生活滿意度也就越高，良好的血糖控制也就越持久。家庭和社會的影響同樣重要。有了親人、朋友的幫助和督促，患者戰勝疾病的信心就會增加。
四、糖尿病心理障礙對糖尿病治療及預後的影響
消極情感、抑鬱、焦慮對血糖控制不利。長期的消極情感導致一些患者心理障礙，產生焦慮、抑鬱。常見的消極情感包括：為什麼只有我得病？得到太少，失去太多譜對低血糖及合併症感到恐懼。
糖尿病不能根治，生活令人厭倦！與別人不同，感到孤獨。因此，患者往往在疾病的治療上不能很好地與醫護人員及周圍親朋溝通，對治療失去信心。不能較好地遵醫囑堅持治療。
心理障礙的患者胰島素抵抗嚴重，並且二者嚴重的程度呈正相關。胰島素抵抗加重，導致胰島功能的進一步惡化。情緒越消極，血糖越不容易控制，患者糖化血紅蛋白顯著高於無明顯心理障礙的患者。患有抑鬱、焦慮及對血糖測定結果恐懼的糖尿病患者由於長期血糖控制差，糖尿病的慢性併發症多，而且相對嚴重［2,4,5］。
五、糖尿病心理障礙的檢查評估手段
對糖尿病心理障礙的評估可以採用糖尿病生活質量調查或者國際標準心理評估量表。
日本學者設計的糖尿病生活質量調查表，可供參考。
糖尿病生活質量調查表：
(1)身體機能：①生活自理；②參加運動；③外出旅行
（2)社會能力：①與朋友交流；②社團活動；③地區活動
（3)家庭責任：①家庭責任／工作；②／旅行；③生活方式／睡眠
（4)精神能力：①低落情緒；②心理穩定性；③知識技能（記憶力、理解力）
（5)健康感與治療滿意度：①健康狀態；②對病情的主觀滿意度；③對治療的滿意度
（6)癥狀：①三多一少；②瘙癢、疼痛、性功能障礙；③低血糖癥狀舉例：
根據病人對每一項的自評分數得出患者單項生活滿意度和總的生活滿意度。
國際通用的心理自評量表常用的有以下兩種：
抑鬱自評量表Self - Rating Depression Scale (SDS )（見表5)
焦慮自評量表Self - Rating Anxiety Scale（SAS）（見表6)
六、糖尿病心理障礙臨床特點及治療
1.糖尿病特有的恐懼（精神應激）
患者常常對以下情況感到恐俱：確診患有糖尿病，需要改變生活模式（飲食、運動調整），糖尿病的治療繁瑣包括：規律服藥、注射胰島素、定期門診、血糖監測等，會出現併發症，可能發生低血糖反應，有人因為糖尿病調整工作，可能影響家庭關係等等。
戰勝恐懼的方法：幫助病人調整情緒：關心患者的病情，傾聽患者的心聲，了解患者的煩惱，鼓勵患者的進步。
具體措施：為患者制定飲食計劃，教會患者監測血糖，給患者講授醫學知識，為患者提供治療信息，患者門診或人院就診時熱情迎送。應對由於恐針的患者進行指導，使他們能夠自己注射胰島素。
2.糖尿病患者的焦慮
焦慮的臨床表現：呼吸困難感，窒息感，心悸，盜汗，腹部不適，感覺異常，胸痛，怕冷患者焦慮的心情表現在：對糖尿病缺乏了解而焦慮，對焦慮狀態習以為常，否認焦慮存在，擔心血糖控制不佳而焦慮，害怕併發症而焦慮，恐懼胰島素注射而焦慮，疏遠感、罪惡感而焦慮。
治療焦慮的方法：傾聽患者的顧慮，有針對性地解釋，求得家屬幫助，交談時語氣溫和，分擔病人的痛苦。進行放鬆訓練等。嚴重者給予抗焦慮的藥物治療。
抗焦慮藥物：
苯二氮卓類：
阿普唑侖（佳樂）1 ．2～2．4 mg/d
羅拉1～1．5 mg/d
舒樂安定2～3 mg/d
均分2～次黛力新1片，2次／d
抗抑鬱藥物等。
3．糖尿病抑鬱
抑鬱的主要表現：
癥狀：情緒低落，思考停滯，意欲低下，漠然悲哀，注意力不集中，自責感強，自殺念頭。
體征：失眠，食慾下降，倦怠疲勞，便秘陽痿。
糖尿病患者抑鬱的特徵：
約佔糖尿病患者的1/5，心理、社會原因複雜，與糖尿病互為因果，慎重診斷，複發率高。
生活習慣的改善有助於治療抑鬱：
一些研究已經證明，抑鬱使運動減少進而促使胰島素抵抗加重，反過來，運動增加使抑鬱減輕從而減輕胰島素抵抗。
抗抑鬱藥物治療：
新一代的抗抑鬱藥物具有療效好、不良反應小、安全性好、用藥便捷等特點，已作為臨床一線藥物使用。如：5－羥色胺再攝取抑製劑：
氟西汀20 mg/d,
舍曲林50～100 mg/d，
帕羅西汀20 mg/d，
西膚普蘭20 ～0 mg/d，
氟優沙明50～100 mg/d，
均每早1次服用。
三環類抗抑鬱葯：
多慮平阿米替林丙米嗦
常用量：50～200 mg/d分2～3次
四環類抗抑鬱葯：
麥普替林50～200 mg/d分2～3次
苯二氮卓類：阿普唑侖（佳樂）1.2～2.4 mg/d
羅拉1～1．5 mg/d
舒樂安定2～3 mg/d均分2～3次
用藥注意事項：個體化用藥，小劑量開始，緩慢加量，撤葯時緩慢減量，注意與其他藥物的相互作用。
4.綜合治療要點
（1)嚴格控制血糖，低血糖及對策，合併症及對策；
要讓病人知道糖尿病是一種可以控制的疾病，只要血糖控制理想，糖尿病的併發症就會得到有效抑制；指導並教會病人控制血糖的方法，使病人成為駕御好五駕馬車的能手；告訴病人低血糖發生的誘因以及防治方法。同時採用新技術、新藥品方便病人，提高病人生活的自由度，有益於患者提高治療順從性，從而達到較好的療效[e,7)。對患者來說，糖尿病的學習是終身性的，需要不斷提高技巧，並隨病情變化靈活調整。對醫護人員來說，糖尿病的教育需要廣泛、深人、持久和循序漸進。
(2）正確評價患者的身體狀況及心理狀況，提高自己管理的能力；
正確評價患者心理障礙類別與程度，針對其自身情況進行個體化治療非常重要。飲食控制和運動是治療糖尿病的基礎，也是患者矯正生活方式、提高自我管理能力的重要手段。飲食的指導最好由營養師指導，給予運動有助於患者降低血糖，提高生活情趣，積極配合治療。
引導方法：樹立運動促進健康的觀念，安排時間運動，培養運動興趣。
(3）尊重患者，幫助他們保持自尊最重要。
(4）建立良好的社會關係
建立良好的醫患關係：醫生、護士要尊重病人，傾聽病人心聲，想盡一切辦法幫助病人提高認識，配合治療（飲食、運動、藥物）使其生活滿意度提高。
幫助患者樹立信心，遵守醫囑，自強不息。依賴醫生是患者常見的行為。不少患者認為治療是醫生的事，缺少主動性，消極配合。對這樣的病人，醫生、護士應當幫助病人自尊、自愛、自強。
建立良好的家庭關係：教育家人幫助患者控制血糖。
長期教育十環境設置效果好。
糖尿病心理障礙的治療可以分階段，治療步驟（表4）。
表4糖尿病心理障礙治療階段
階段 |
患者的心理及行為 |
相應治療原則 |
思考前期 |
對疾病及治療完全沒有心理準備 |
對患者進行糖尿病知識普及，使之了 解病情及危害。 |
思考期 |
經過考慮感到了變化所在 |
了解病人改變生活方式的問題所在， 共同探討解決方法 |
準備期 |
嘗試自己制定新的生活計劃 |
制定具體的實施方法 |
行動期 |
採取積極行動配合治療 |
鼓勵病人試著行動，醫生有計劃地給 予幫助 |
持續期 |
堅持持久治療 |
一定要幫助病人，使之發揮最大努力 |
調整期 |
放棄努力對治療失去信心（遇到意想不到的困難，需要重新設計） |
根據病人具體困難，找到原因予以解 |
對糖尿病病人進行小組心理治療也是有益的，其意義在於：給予患者希望，使他們了解疾病的普遍性，為患者提供更多的信息，使他們形成互助，向他人學習，模仿他人有益行為，學習處理人際關係，通過糖尿病教育提高患者與醫生間凝聚力，提高患者的人生價值感。
表5糖尿病患者抑鬱自評．表（SDS）
沒 有 或 很 少 時 間 |
小 部 分 時 間 |
相 當 多 時 間 |
絕大 部分 或 全部 時間 |
工 作 人 員 評 定 |
||
1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉 |
□ |
□ |
□ |
□ |
1 |
□ |
2.我覺得一天之中早晨最好 |
□ |
□ |
□ |
□ |
2* |
□ |
3.我一陣陣哭出來或覺得想哭 |
□ |
□ |
□ |
□ |
3 |
□ |
4.我晚上睡眠不好 |
□ |
□ |
□ |
□ |
4 |
□ |
5.我吃得跟平常一樣多 |
□ |
□ |
□ |
□ |
5* |
□ |
6.我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快 |
□ |
□ |
□ |
□ |
6* |
□ |
7．我發覺我的體重在下降 |
□ |
□ |
□ |
□ |
7 |
□ |
8.我有便秘的苦惱 |
□ |
□ |
□ |
□ |
8 |
□ |
9.我心跳比平時快 |
□ |
□ |
□ |
□ |
9 |
□ |
10.我無緣無故地感到疲乏 |
□ |
□ |
□ |
□ |
10 |
□ |
11．我的頭腦跟平常一樣清楚 |
□ |
□ |
□ |
□ |
11* |
□ |
12.我覺得經常做的事情並沒有困難 |
□ |
□ |
□ |
□ |
12* |
□ |
13．我覺得不安而平靜不下來 |
□ |
□ |
□ |
□ |
13 |
□ |
14.我對將來抱有希望 |
□ |
□ |
□ |
□ |
14* |
□ |
15.我比平常容易生氣激動 |
□ |
□ |
□ |
□ |
15 |
□ |
16.我覺得作出決定是容易的 |
□ |
□ |
□ |
□ |
16* |
□ |
17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我 |
□ |
□ |
□ |
□ |
17* |
□ |
18.我的生活過得很有意思 |
□ |
□ |
□ |
□ |
18* |
□ |
19.我認為如果我死了別人會生活得好些 |
□ |
□ |
□ |
□ |
19 |
□ |
20.常感興趣的事我仍然照樣感興趣 |
□ |
□ |
□ |
□ |
20* |
□ |
總粗分： 總標準分：
按癥狀出現頻度評定，沒有或很少時間，少部分時間，相當多時間，絕大部分時間或全部時間四個等級，正向評分時粗分依次為1、2、3、4分，反向評分*時則粗分依次為4、3、2、1分。（給病人的表上不要打*）。
病人答題後所得分數為粗分，標準分＝粗分×1.25
粗分＞40，標準分＞50診斷為抑鬱。
焦慮自評量表（表6)填表注意事項：請仔細閱讀表格左側文字，理解該條內容後根據您最近一星期的實際情況在右側適當的方格里劃一個鉤Ｖ，每一條文字後面有四個格，表示：沒有或很少時間；小部分時間；相當多時間；絕大部分或全部時間。
表6焦慮自評，表（SAS）
沒 有 或 很 少 時 間 |
小 部 分 時 間 |
相 當 多 時 間 |
絕大 部分 或 全部 時間 |
工 作 人 員 評 定 |
||
1．我覺得比平常容易緊張和著急 |
□ |
□ |
□ |
□ |
1 |
□ |
2.我無緣無故地感到害怕 |
□ |
□ |
□ |
□ |
2 |
□ |
3．我容易心裡煩亂或覺得驚恐 |
□ |
□ |
□ |
□ |
3 |
□ |
4.我覺得我可能將要發瘋 |
□ |
□ |
□ |
□ |
4 |
□ |
5．我覺得一切都好，也不會發生什麼不幸 |
□ |
□ |
□ |
□ |
5* |
□ |
6.我手腳發抖打顫 |
□ |
□ |
□ |
□ |
6 |
□ |
7.我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱 |
□ |
□ |
□ |
□ |
7 |
□ |
8.我感覺容易衰弱和疲乏 |
□ |
□ |
□ |
□ |
8 |
□ |
9.我覺得心平氣和，並且容易安靜坐著 |
□ |
□ |
□ |
□ |
9* |
□ |
10.我覺得心跳得很快 |
□ |
□ |
□ |
□ |
10 |
□ |
11．我因為一陣陣頭暈而苦惱 |
□ |
□ |
□ |
□ |
11 |
□ |
12.我有暈倒發作，或覺得要暈倒似的 |
□ |
□ |
□ |
□ |
12 |
□ |
13.我吸氣呼氣都感到很容易 |
□ |
□ |
□ |
□ |
13* |
□ |
14.我的手腳麻木和刺痛 |
□ |
□ |
□ |
□ |
14 |
□ |
巧．我因為胃痛和消化不良而苦惱 |
□ |
□ |
□ |
□ |
15 |
□ |
16.我常常要小便 |
□ |
□ |
□ |
□ |
16 |
□ |
17.我的手常常是乾燥溫暖的 |
□ |
□ |
□ |
□ |
17 |
□ |
18.我臉紅髮熱 |
□ |
□ |
□ |
□ |
18 |
□ |
19．我容易人睡並且一夜睡得很好 |
□ |
□ |
□ |
□ |
19 |
□ |
20.我做惡夢 |
□ |
□ |
□ |
□ |
20 |
□ |
總粗分： 總標準分：
按癥狀出現頻度評定，沒有或很少時間，少部分時間，相當多時間，絕大部分時間或全部時間四個等級，正向評分時粗分依次為1、2、3、4分，反向評分*時則粗分依次為4、3、2、1分。（給病人的表上不要打*）。
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