【綜述】腰椎間盤切除術的臨床策略與手術技巧

文 | Candy （本文為作者原創翻譯，未經授權禁止轉載）

來源 | 骨今中外

原文標題：Lumbar Discectomy Review

原文作者：Shah-Nawaz M. Dodwad, MD, Shah-Jahan M. Dodwad, BS, Jason W. Savage, MD

原文出處：Oper TechOrthop25:177-186 C 2015ElsevierInc

腰椎間盤突出症（LDH）病因是纖維環破裂後髓核突向椎管，從而引起下腰部疼痛和神經根損傷或刺激癥狀。腰椎神經根病變的患病率為3%～5%。腰椎間盤突出症以L5~S1間隙發病率最高（53%），其次是L4-5間隙（38%）。

當高度懷疑患者患有腰椎神經根病變，保守治療常為初始4~6周用非甾體類抗炎藥物治療，結合物理治療和活動指導。若患者經保守治療後仍有癥狀，則有必要進一步行影像學檢查，如核磁共振成像（MRI）和正側位X線成像。這些成像有助於診斷和指導臨床治療。磁共振成像最大的優點就是清晰顯示椎間盤突出的大小、位置和形態。有相關的原發癥狀的患者，如發熱、劇烈的下腰痛、近期體重減輕、不適感、癌症史或重大創傷，影像學上更快顯像。患者若有持續性難治性癥狀，保守治療（至少4~6周）後癥狀不緩解，則需考慮手術治療。

LDH的非手術治療

腰椎間盤突出症導致的神經根病變保守治療包括物理治療、非甾體類抗炎藥物和皮質激素硬膜外注射。物理治療的目標是改善人體工程學、靈活性、姿勢，加強核心肌群、軀幹或椎旁肌肉的強度和穩定性，避免和治療下腰痛及神經根性癥狀。雖然大多數有下腰痛和神經根性癥狀的患者採取物理治療，但支持其有效性的文獻不多。無獨有偶的，抗炎藥物治療的有效性也仍需考究。

儘管也有許多患者採取皮質激素硬膜外注射，但其操作過程是有創的，並且其療效仍值得懷疑的。多項研究表明，皮質激素硬膜外注射既不對疾病進程產生重要影響，也不減少其手術干預的可能性。Buchner等學者發現，對腰神經根病變患者進行硬膜外注射布比卡因或聯合注射激素6周或6個月，兩者間無論在疼痛緩解方面，還是改善直腿抬高、改善功能等方面均不存在明顯差異。在一個前瞻性多中心雙盲隨機安慰劑對照試驗中的228例患者，硬膜外注射激素或生理鹽水12個月，對其追蹤隨訪，Price學者得出一結論：硬膜外注射皮質激素對安慰劑而言並無裨益，徒增了大量經濟支出，為耗財勞民之事。

顯微腰椎間盤切除術的最佳適應症為：患者MRI影像學上提示明顯可見的椎間盤壓迫神經根，發病或出現神經根癥狀後保守治療6~8周無效者。與接受保守或手術治療的患者相比，癥狀持續6個月以上的患者療效更糟糕，與保守治療相比，手術治療的獲益相對增加且不依賴於癥狀持續時間。近8年脊髓患者預後研究實驗（SPORT）數據顯示，一旦患者癥狀持續6周，約三分之二患者選擇手術干預治療。共有來自美國11個州13個脊柱科診所的1244名患者參與該項研究，著眼於椎間盤突出症患者手術及非手術治療療效。從SF-36機體疼痛量表、身體功能、Oswestry功能障礙指數、坐骨神經痛程度、癥狀緩解滿意程度及自評改進等方面進行評估。在持續8年的隨訪中，作者發現除了工作不同外其餘相同的兩組患者癥狀均有改進，且無論一次手術還是二次手術的患者甚有顯著的改善。

對於已有運動缺陷的腰椎間盤突出症的患者來說，早期外科干預治療有助於神經功能缺損的快速恢復。但隨訪1年中，80%~81%的患者手術或非手術治療神經功能恢復效果一樣。1年內，明顯的運動缺陷和不小於椎管橫截面25%的椎間盤突出物是導致持續性運動障礙的高危因素。

雖然對於保守治療無效的椎間盤突出症患者可通過手術干預改善癥狀，椎間盤突出的水平在其預後中也起著作用。高位神經（L2-3和L3-4）壓迫的腰椎間盤突出症患者相對L4-5和L5-S1患者而言，預後更佳。

手術技巧

右側L5-S1顯微腰椎間盤切除術

步驟1 患者體位及定位

給予患者全身麻醉，並機械性預防深靜脈血栓後，首選的體位是俯卧於Jackson手術台上，屈髖屈膝並固定患者。屈曲的腰椎「開放」了椎體間的空間。髖關節墊放置在髂前上棘水平，身體其餘骨性突起部位均用棉墊或海綿墊支撐。外展外旋肩關節，肘關節屈曲約80°並固定在手臂板置放手架上（圖4A）。患者擺好體位後，需要定位好側位透視X線攝片機。放置一金屬物體（通常是Kocher鉗）於椎間盤突出相應的間隙位置（圖4B）並標記手術切口（圖4C）。L5-S1椎間盤突出症的患者，切口應在L5棘突下方面。X射線二次定位是肥胖患者或需修正定位時放置penfield 4在適當的位置進行定位。切口標記好，則開始標準無菌原則進行消毒鋪單。術前應給予適量抗生素注射預防感染。

步驟2 術野暴露

用10號刀片切開皮膚。電刀分離皮下組織，筋膜從中間向右側分離。小心注意不要暴力破壞棘間韌帶。然後用Cobb剝離器和電刀暴露右側L5下方。這種暴露方法可以讓L5-S1間隙更一覽無餘地暴露於術者眼前。後用McCullough撐開器開放術野（圖4D）。

步驟3 椎板切開術及進入硬膜外腔

若L5-S1間隙足夠寬的時候，則無必要進行椎板切除，但在上腰段（ L5-S1以上），為了更好的提供易視化易操作化手術空間，常在椎體頭端進行一小塊的椎體切開。椎體切開採用的是高速牙鑽，切記小心勿損傷該部分。以上步驟完成後，則用小角Epstein刮匙「梳理」穿過黃韌帶進入硬膜外腔（圖4E）。進入硬膜外腔後，用2號Kerrison咬骨鉗咬去黃韌帶、內側，然後橫向暴露硬膜囊和穿越神經根（圖4F和G）。在關節突關節肥大的地方到對應椎弓根內側面可進行側隱窩減壓。這有助於分離移動神經根且更好的減壓。

圖4（A）患者俯卧於傑克遜手術台上，屈髖屈膝並固定。（B）熒光X射線進行定位。（C）標記手術切口。（D）McCullough撐開器開放術野使L5-S1間隙易可視化。（E）用小角Epstein刮匙通過黃韌帶進入硬膜外腔。（F）用Kerrison咬骨鉗咬去黃韌帶。（G）橫向暴露硬膜囊和穿越神經根。（H）神經根應小心保護及移動，進行椎體切開術後用垂體鉗鉗去椎間盤突出物。（I）神經根減壓及椎間盤突出物切除後，神經根易於移動回正常解剖位置。

步驟4 移開神經根和行椎間盤切除術

用penfield 4移動神經根。有時為了更好地移動神經根則進行神經松解術，神經松解術是用神經鉤從神經根腹側梳理至硬膜囊，分離椎間盤及髓核間的粘連。神經根能被移動到椎間盤突出物上時，用D"Errico撐開器保護神經根。辨別椎間盤，並用雙極電凝刀結紮硬膜外血管。由於椎間盤突出及脫出，需要用15號刀片切開纖維環。對於脫出型患者，因為脫出物並不含有纖維環，則無需行纖維環切開術。然後用垂體鉗鉗去椎間盤突出物（圖4H）。「沖洗」椎間盤間隙，有助於清除細小的椎間盤組織。用神經鉤從神經根腹側梳理至硬膜囊的頭側、尾側、內側及外側，清除疏鬆的椎間盤組織的碎片。神經根減壓及椎間盤突出物切除後，神經根易於移動回正常解剖位置（圖4I）。最後，用Woodsen器確保相應椎弓根上下孔對合好。

步驟5 關閉術野及術後康復

用生理鹽水清洗創口，止血，然後逐層縫合關閉創口。大部分患者術後當日即可出院。術後3~4周，鼓勵患者逐漸增加可忍受範圍內活動鍛煉，盡量避免舉重物或大動作活動，如跑步、跳躍和體育運動。

脊髓患者預後研究實驗數據表明，微創手術相對開放手術而言並無裨益。但微創手術（MIS）與傳統開放手術的比較還是有必要的，因為有可觀數量的人群鍾情於微創手術。最近一份6項前瞻性隨機對照試驗的META分析顯示，在長達1~2年的隨訪中，微創手術和開放手術在減緩下肢疼痛方面上無明顯差異。因複發而需再次手術者多見於微創手術患者，但兩者差異並不大（8.5%vs5.35%，相對風險比值=1.50，95%可信區間：0.97~2.33）。意外硬脊膜切開更常發生在微創手術患者身上，但總的併發症並無兩樣。因此我們可得出結論，微創手術或開放手術治療椎間盤突出症在長期改善腿痛上療效是同等的。手術舒適性和細節訓練有助於選擇手術方法。

腰椎間盤切除術術中併發症包括定位錯誤手術率，發生率為3.3%~3.7%。意外硬脊膜切開在首次顯微椎間盤切除術中發生率3.5% - 3.8%。其他風險包括約5%~27%患者發生複發性LDH。一般情況下，有10%的風險性有癥狀的椎間盤突出症患者需要翻修手術。有大塊後纖維環缺陷或椎間盤破裂脫出型患者存在高風險複發性LDH的可能性。其它術後併發症包括神經根炎或神經根損傷（＜1 %）、血栓栓塞性疾病（＜1 %）、創口血腫（1%）和創口感染（3%）。其它被報道的術後併發症還有急性馬尾綜合征，發生率為0.2% ~ 1%。

腰椎顯微椎間盤切除術後運動鍛煉

臨床上顯微腰椎間盤切除術後患者療效較好，常能恢復到術前的功能狀態。近期大量文獻報道，顯微椎間盤切除後患者能夠恢復到高水平運動狀態。Hsu等學者報道了來自北美4大運動領域（美式足球、棒球、曲棍球和籃球）的342名確診為LDH的職業運動員，並進行了至少2年的隨訪。確診LDH後，82%的職業運動員在隨訪期間成功重返運動場的。226例患者接受手術治療後，有184名（81%）患者平均術後3.3年後重返運動場。手術或非手術者患者預後並無區別。和其它同級別作者的文獻一致，本次研究發現：顯微椎間盤切除術後，優秀運動員可以成功回歸運動場。

腰椎間盤突出症常見且是腰腿痛、感覺異常、無力的常見的原因之一。幸運的是，椎間盤突出的自然演變結果是良好的，大多數患者（70% ~80%）非手術治療即可改善。保守治療後仍持續存在劇烈疼痛的患者才考慮手術干預，手術治療在減輕腿痛和恢復功能方面療效良好。而微創手術或擴張通道切除術與開放手術相比療效相同，因此為了減少併發症的發生，術者應該選擇其最熟練、拿手的術式為患者實施手術。

覺得不錯，請點贊！↓↓↓↓

你的讚賞是我堅持原創的動力